F40
Neurotische StörungenAngststörungen
Phobische Störungen & Andere Angststörungen
12-Monatsprävalenz: 14-15%
2-3 Seiten Zusammenfassung
Überblick
Die Angststörungen (F40-F41) umfassen eine Gruppe von Störungen, bei denen Angst entweder als Hauptsymptom (Phobien, Panikstörung) oder als überdauerndes Grundgefühl (Generalisierte Angststörung) auftritt. Kennzeichnend ist, dass die Angst unangemessen stark, anhaltend und mit erheblichem Leidensdruck oder Funktionsbeeinträchtigung verbunden ist. Phobische Störungen (F40) sind an spezifische Situationen oder Objekte gebunden, während andere Angststörungen (F41) nicht an bestimmte Umgebungsreize geknüpft sind. Angststörungen sind die häufigsten psychischen Störungen überhaupt und gehen unbehandelt mit hoher Chronifizierungsrate und erheblicher psychosozialer Beeinträchtigung einher.
ICD-10
F40 / F41
Häufigkeit
15% pro Jahr (häufigste psych. Störung)
Therapiedauer
12-25 Sitzungen (KVT)
Evidenzlage
KVT + Exposition: Evidenzgrad A
Chronifizierung
40-60% ohne Behandlung chronisch
Remission mit KVT
60-80% deutliche Besserung
Prävalenz
Gesamt: 12-Monatsprävalenz aller Angststörungen: 15,3% (Frauen 21,3%, Männer 9,3%). Lebenszeitprävalenz: 25-30%. Häufigste einzelne Angststörung: Spezifische Phobie (10,3%), gefolgt von Sozialer Phobie (2,7%) und GAS (2,2%).
Geschlecht: Frauen erkranken etwa 2-3x häufiger als Männer. Ausnahme: Soziale Phobie (Geschlechterverhältnis ausgeglichener, ca. 1,5:1). Mögliche Erklärungen: hormonelle Faktoren, geschlechtsspezifische Sozialisation, höhere Bereitschaft zur Angstberichterstattung bei Frauen.
Alter: Spezifische Phobien: Beginn meist in der Kindheit (7-11 Jahre). Soziale Phobie: typisch in der Adoleszenz (10-17 Jahre). Panikstörung und Agoraphobie: häufig zwischen 20-30 Jahren. GAS: Erstmanifestation oft zwischen 30-45 Jahren, zweiter Gipfel >60 Jahre.
Trend: Stabile bis leicht steigende Prävalenzen. Zunahme sozialer Angst bei Jugendlichen seit 2020. Verbesserte Diagnostik und geringere Stigmatisierung führen zu häufigerer Erkennung.
Verlauf & Prognose
Unbehandelt nehmen Angststörungen häufig einen chronischen Verlauf mit Phasen der Exazerbation und Besserung. Spontanremissionen sind selten (ca. 20% über 5 Jahre). Im Verlauf entwickeln sich häufig Vermeidungsverhalten, sekundäre Depressionen und Substanzmissbrauch (v.a. Alkohol als Selbstmedikation). Mit evidenzbasierter Therapie (KVT mit Exposition) erreichen 60-80% der Patienten eine deutliche Symptomreduktion. Die Prognose ist generell günstiger als bei Depression: Rückfallraten nach erfolgreicher KVT liegen bei 15-25% über 2 Jahre. Prädiktoren für ungünstigen Verlauf: früher Beginn, schwere Vermeidung, komorbide Depression, komorbide Persönlichkeitsstörung und geringes Ansprechen auf initiale Exposition.
Subtypen
F40.0
Agoraphobie
Angst vor Orten oder Situationen, aus denen Flucht schwierig oder Hilfe nicht verfügbar erscheint (Menschenmengen, öffentliche Plätze, Reisen). Mit oder ohne Panikstörung.
F40.1
Soziale Phobie
Ausgeprägte und anhaltende Angst vor sozialen Situationen, in denen Bewertung durch andere möglich ist. Furcht vor Blamage, Erröten, Zittern. Häufig generalisiert auf viele soziale Situationen.
F40.2
Spezifische (isolierte) Phobien
Angst vor umschriebenen Objekten oder Situationen (Tiere, Höhe, Blut/Spritzen, geschlossene Räume, Fliegen). Häufigste Angststörung, aber selten behandlungsbedürftig.
F41.0
Panikstörung
Wiederkehrende, unerwartete Panikattacken mit vegetativen Symptomen (Herzrasen, Schwindel, Atemnot, Todesangst). Oft mit Erwartungsangst und sekundärer Agoraphobie.
F41.1
Generalisierte Angststörung (GAS)
Frei flottierende, anhaltende Angst und Besorgnis über alltägliche Dinge (Gesundheit, Finanzen, Familie), nicht auf bestimmte Situationen beschränkt. Begleitet von motorischer Anspannung und vegetativer Übererregbarkeit.
F41.2
Angst und depressive Störung, gemischt
Gleichzeitig Angst- und depressive Symptome, aber keines dominiert so stark, dass eine eigenständige Diagnose gerechtfertigt wäre.
Komorbiditäten
Diagnostik
ICD-10-Kriterien
Hauptkriterien
- ●Psychische und/oder vegetative Angstsymptome müssen primäre Manifestation der Störung sein (nicht sekundär zu anderen Symptomen wie Wahn oder Zwangsgedanken)
- ●Die Angst ist auf bestimmte Situationen/Objekte beschränkt (F40) oder tritt ohne spezifischen Auslöser auf (F41)
- ●Die Angstsymptome verursachen erheblichen Leidensdruck und/oder deutliche Funktionsbeeinträchtigung
Zusatzkriterien
- ○Vermeidungsverhalten gegenüber der angstauslösenden Situation oder dem Objekt
- ○Erwartungsangst (Angst vor der Angst)
- ○Vegetative Symptome: Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Mundtrockenheit
- ○Thorakale/abdominale Symptome: Atemnot, Beklemmungsgefühl, Übelkeit, Bauchschmerzen
- ○Psychische Symptome: Schwindel, Derealisierung, Depersonalisation, Kontrollverlustangst, Todesangst
- ○Allgemeine Symptome: Hitzewallungen, Kälteschauer, Taubheits- oder Kribbelgefühle
Erforderlich
Für F40 (Phobien): Angst wird ausschließlich oder überwiegend durch die phobische Situation/das Objekt ausgelöst, mit Vermeidung oder Ertragen unter starker Angst. Für F41.0 (Panik): Mehrere schwere Panikattacken innerhalb eines Monats, nicht auf bestimmte Situation beschränkt. Für F41.1 (GAS): Primäre Angst und Sorge an den meisten Tagen über mindestens 6 Monate.
Dauer
Spezifische Phobien: keine Mindestdauer. Panikstörung: mehrere Attacken innerhalb etwa eines Monats. GAS: ≥6 Monate. Soziale Phobie: keine spezifische Mindestdauer, aber deutliche Chronizität.
Screening-Instrumente
GAD-7— Generalized Anxiety Disorder ScreenerFrei verfügbar
7 Items
Cut-off: ≥ 10 (moderate Angst)
Sens.: 89%
Spez.: 82%
BAI— Beck-Angst-Inventar
21 Items
Cut-off: ≥ 16 (klinisch relevante Angst)
Sens.: 85%
Spez.: 81%
PDSS— Panic Disorder Severity ScaleFrei verfügbar
7 Items
Cut-off: ≥ 8 (moderate Panikstörung)
Sens.: 88%
Spez.: 80%
LSAS— Liebowitz Social Anxiety ScaleFrei verfügbar
24 Items
Cut-off: ≥ 60 (moderate soziale Angst)
Sens.: 82%
Spez.: 78%
ACQ— Agoraphobic Cognitions QuestionnaireFrei verfügbar
14 Items
Cut-off: ≥ 2.0 (Mittelwert, auffällige agoraphobe Kognitionen)
Sens.: 78%
Spez.: 75%
Differentialdiagnosen
F32
Depressive Episode — Angst kann Begleitsymptom der Depression sein. Entscheidend: Was trat zuerst auf? Bei Depression dominieren Antriebsmangel, Freudlosigkeit, Hoffnungslosigkeit. Bei Angst dominiert die Furchtreaktion mit Vermeidung.
F45
Somatoforme Störung — Körperliche Symptome stehen im Vordergrund, ohne dass diese als Angst attribuiert werden. Patient sucht organische Erklärung. Bei Panikstörung: Patient erkennt Angst als Ursache (zumindest nach Psychoedukation).
F43.1
Posttraumatische Belastungsstörung — Angst ist an traumatische Erinnerungen gebunden. Zusätzlich: Intrusionen, Flashbacks, emotionale Taubheit, Übererregung. Traumaanamnese obligat bei jeder Angstdiagnostik.
F42
Zwangsstörung — Angst tritt im Kontext von Zwangsgedanken auf und wird durch Zwangshandlungen reduziert. Ich-dyston: Patient erkennt Unsinnigkeit. Bei Phobie: Angst situations- oder objektgebunden.
E05
Hyperthyreose — Vegetative Symptome (Tachykardie, Schwitzen, Tremor, Gewichtsverlust) ähneln Panik. TSH-Kontrolle obligat bei Erstdiagnostik einer Angststörung.
F10.3
Alkoholentzugssyndrom — Angst und vegetative Symptome im zeitlichen Zusammenhang mit Alkoholreduktion/-stopp. Fremdanamnese und Laborwerte (GGT, CDT) hilfreich.
I49
Herzrhythmusstörungen — Herzrasen-Episoden ohne psychische Angstkomponente. EKG/Langzeit-EKG zur Differenzierung. Cave: Herzphobie bei negativem kardiologischem Befund → F45.3.
Red Flags
- ⚠Akute Suizidalität — besonders bei komorbider Depression oder nach langem Leidensdruck mit Hoffnungslosigkeit
- ⚠Substanzmissbrauch als Selbstmedikation — Alkohol, Benzodiazepine, Cannabis. Abhängigkeit verschlechtert Prognose erheblich
- ⚠Schwere Agoraphobie mit Hausgebundenheit — Patient verlässt Wohnung nicht mehr, Notfallversorgung gefährdet
- ⚠Erstmanifestation panikartiger Symptome >45 Jahre — kardiovaskuläre und endokrine Ursachen aktiv ausschließen
- ⚠Dissoziative Symptome während Panikattacken — kann auf komorbide PTBS oder dissoziative Störung hinweisen
- ⚠Benzodiazepinabhängigkeit — häufig iatrogen bei chronischer Angststörung. Entzug vor/parallel zu KVT, da Benzos Expositionslernen blockieren
- ⚠Soziale Isolation bei sozialer Phobie — Schulvermeidung, Arbeitsplatzverlust, kompletter Rückzug. Schnelle Intervention nötig
Therapieansätze
Erste Wahl
KVTEvidenz Ad = 1.06 (groß)
KVT mit Exposition ist die am besten untersuchte und wirksamste Psychotherapie bei Angststörungen. Empfohlen als Erstlinientherapie für alle Angststörungen (Panik, Agoraphobie, Soziale Phobie, Spezifische Phobien, GAS). Exposition in vivo ist die zentrale Wirkkomponente. Überlegenheit gegenüber Warteliste, Placebo und aktiven Kontrollbedingungen in hunderten RCTs belegt.
Quelle: S3-LL Angststörungen 2022 (AWMF 051-028), Empfehlung 4.1
Zweite Wahl
Evidenz B
TP — Bei Patienten, die expositionsbasierte KVT ablehnen oder bei denen intrapsychische Konflikte die Angststörung aufrechterhalten. Psychodynamische Kurzzeittherapie (SET, STPP) zeigt moderate Wirksamkeit, insbesondere bei GAS und Sozialer Phobie.
Evidenz B
ACT — Bei GAS oder chronischer Angst mit hoher Erlebnisvermeidung. Besonders wenn kognitive Umstrukturierung schwer umsetzbar ist. Fokus auf Akzeptanz der Angst und werteorientiertes Handeln trotz Angst.
Evidenz B
EMDR — Bei Spezifischen Phobien, insbesondere wenn ein auslösendes Erlebnis identifizierbar ist (z.B. Zahnarztphobie nach traumatischer Behandlung). Auch bei Panikstörung mit identifizierbarem Auslöser zunehmende Evidenz.
Evidenz C
SYSTEMIC — Bei Angststörungen im Kontext familiärer Dynamiken, insbesondere bei Kindern/Jugendlichen mit Trennungsangst oder bei Agoraphobie mit ausgeprägtem Sicherheitsverhalten durch Angehörige.
Pharmakotherapie
Indikation: Bei mittelgradiger bis schwerer Angststörung als gleichwertige Alternative zur KVT oder als Kombination. Bei GAS häufiger indiziert als bei Phobien. Bei Panikstörung: SSRI als Erstlinie, nicht Benzodiazepine. Bei Spezifischen Phobien: Pharmakotherapie allein nicht empfohlen (Exposition ist überlegen).
Mittel der Wahl: SSRI (Escitalopram, Sertralin, Paroxetin) — Erstlinie bei allen Angststörungen, SNRI (Venlafaxin, Duloxetin) — insbesondere bei GAS und komorbider Depression, Pregabalin — bei GAS als Alternative zu SSRI/SNRI (off-label bei anderen Angststörungen), Buspiron — bei GAS als Ergänzung, langsamer Wirkungseintritt
Kombination von KVT und SSRI zeigt bei Panikstörung und Sozialer Phobie leichte Überlegenheit gegenüber Monotherapie. CAVE: Benzodiazepine nur kurzfristig (<4 Wochen) und nicht parallel zu Exposition — blockieren Extinktionslernen. Langfristig: Absetzen der Medikation nach 6-12 Monaten Remission unter KVT-Begleitung (Rückfallprophylaxe).
Spezielle Populationen
Kinder und Jugendliche: KVT mit altersangepasster Exposition ist Erstlinientherapie. Eltern als Co-Therapeuten einbeziehen. Bei Schulangst: schnelle Reintegration wichtig (je länger die Vermeidung, desto schlechter die Prognose). Pharmakotherapie nur bei schweren Fällen nach Therapieversuch.
Ältere Erwachsene (>65): GAS ist die häufigste Angststörung im Alter. Somatische Symptome dominieren oft. Sorgfältige Differenzialdiagnostik (kardiologisch, endokrinologisch). KVT wirksam, aber ggf. langsameres Tempo. Cave: Benzodiazepine — erhöhtes Sturz- und Delirrisiko.
Komorbide Depression: Bei gleichzeitiger mittelschwerer Depression: zunächst Depression soweit stabilisieren, dass Expositionsbereitschaft besteht. SSRI behandeln beide Störungen. Reihenfolge: erst Aktivierung, dann Exposition. Suizidalitätsscreening bei jeder Sitzung.
Schwangerschaft und Stillzeit: KVT ist Erstlinienbehandlung (kein Medikamentenrisiko). Bei schwerer Angst mit Therapieresistenz: Sertralin als SSRI der Wahl (geringes Risiko in Schwangerschaft und Stillzeit). Benzodiazepine kontraindiziert.
Interventionen & Übungen
Arbeitsblätter
Empfohlene Arbeitsblätter
Expositionsplan bei Angststörungen
Strukturierte Planung der Expositionsübungen mit Angsthierarchie. Dokumentiert erwartete vs. tatsächliche Angst und fördert korrigierende Erfahrungen.
Phase: Arbeitsphase — Expositionsplanung
Gedankenprotokoll (5-Spalten-Technik)
Identifikation und Überprüfung angstbezogener automatischer Gedanken. Zentral für die Korrektur von Katastrophisierung und Gefahrenüberschätzung.
Phase: Arbeitsphase — Kognitive Umstrukturierung
SORKC-Verhaltensanalyse
Funktionale Analyse der Angstsituation: Stimulus, Organismus, Reaktion, Kontingenz, Konsequenz. Macht den Teufelskreis der Angst sichtbar und identifiziert aufrechterhaltende Faktoren.
Phase: Anfangsphase — Verhaltensanalyse
Emotionsprotokoll mit Regulation
Tägliche Dokumentation von Angstsituationen, Angststärke und Bewältigungsverhalten. Macht Muster sichtbar und dokumentiert Therapiefortschritt.
Phase: Anfangs- und Arbeitsphase — Monitoring
Sicherheitssignale bei Panik
Identifikation und schrittweise Reduktion von Sicherheitsverhalten. Patienten erkennen, welche Verhaltensweisen die Angst kurzfristig senken, aber langfristig aufrechterhalten.
Phase: Arbeitsphase — Sicherheitsverhalten abbauen
5-4-3-2-1 Grounding-Technik
Sensorische Erdungstechnik als Soforthilfe bei akuter Panik oder Dissoziation. 5 Dinge sehen, 4 hören, 3 fühlen, 2 riechen, 1 schmecken.
Phase: Arbeitsphase — Akutbewältigung
Persönlicher Notfallplan bei Krisen
Individueller Krisenplan für Paniksituationen und schwere Angstepisoden. Enthält Bewältigungsstrategien, Kontaktpersonen und Notfallnummern.
Phase: Gesamte Therapie — Sicherheitsplanung
Body-Scan Protokoll
Angstpatienten nehmen körperliche Signale selektiv wahr und interpretieren sie katastrophal. Body Scan fördert neutrale Körperwahrnehmung und reduziert katastrophisierende Fehlinterpretation.
Phase: Anfangs- und Arbeitsphase — Körperachtsamkeit
Rückfallpräventionsplan
Identifikation von Frühwarnzeichen für Rückfall und Erstellung eines konkreten Handlungsplans. Besonders wichtig, da Angst nach Belastungsphasen zurückkehren kann.
Phase: Abschlussphase — Rückfallprävention
Werte-Kompass (ACT)
Klärung persönlicher Werte als Motivationsgrundlage für die Exposition. Frage: 'Was entgeht mir durch die Vermeidung? Welches Leben will ich führen?'
Phase: Arbeitsphase — Motivation zur Exposition
Weitere Arbeitsblätter
Angsthierarchie und StufenplanEvidenz A
Strukturierte Erstellung einer individuellen Angsthierarchie mit SUD-Ratings (0-100). Bildet die Grundlage für die gestufte Exposition. Dokumentiert für jede Stufe: Situation, erwartete Angst, tatsächliche Angst und das Ergebnis der Exposition.
Spalten: Stufe • Situation • Erwartete Angst (SUD 0-100) • Tatsächliche Angst (SUD) • Angst nach 30 Min (SUD) • Erkenntnis
Analyse von SicherheitsverhaltenEvidenz A
Systematische Identifikation und Bewertung von Sicherheitsverhalten (Safety Behaviors). Patienten erkennen verdeckte Strategien, die kurzfristig Angst reduzieren, aber die Störung aufrechterhalten — z.B. Begleitung mitnehmen, Notfallmedikament in der Tasche, nahe am Ausgang sitzen.
Spalten: Situation • Sicherheitsverhalten • Kurzfristiger Effekt • Langfristiger Effekt • Experiment: Was passiert ohne?
Entspannungsverfahren
Empfohlene Übungen
Diaphragmatische Atmung (Bauchatmung)
Akute Panikattacken und hohe physiologische Erregung. Wirkt der Hyperventilation entgegen, die bei Panik häufig auftritt. Niedrigschwellig, überall einsetzbar.
Empfohlener Einsatz: Als Soforthilfe bei beginnender Panik oder Erwartungsangst, 3-5 Min. CAVE: Nicht als Vermeidung von Angst einsetzen, sondern als Brücke zur Exposition.
Progressive Muskelrelaxation (PMR)
Chronische muskuläre Anspannung bei GAS und Agoraphobie. Basis für Applied Relaxation nach Öst. Besonders wirksam als tägliche Übung zur allgemeinen Spannungsreduktion.
Empfohlener Einsatz: Täglich 15-20 Min (Langform) oder 5-7 Min (Kurzform nach Training). Abends zur Spannungsreduktion oder als Vorbereitung auf Expositionssitzungen.
Zyklisches Seufzen (Cyclic Sighing)
Schnelle autonome Beruhigung durch verlängertes Ausatmen. Besonders gut bei akuter Angst, da minimal kognitiver Aufwand nötig — funktioniert auch bei hoher Erregung.
Empfohlener Einsatz: Als Akutintervention bei aufsteigender Angst, 3-5 Min. Vor Expositionsübungen als Einstieg.
Resonanzatmung (6 Atemzüge pro Minute)
Langfristige Regulation des autonomen Nervensystems. Bei GAS mit chronischer Übererregung. Verbessert die Herzratenvariabilität, was mit Angstreduktion korreliert.
Empfohlener Einsatz: 2x täglich 10-20 Min als regelmäßige Übung. Nicht als Akutintervention bei Panik (zu langsam).
5-Finger-Atmung
Visuelle Atemführung — besonders geeignet für Patienten, die Schwierigkeiten mit rein imaginativen Übungen haben. Gut bei Kindern und Jugendlichen mit Angst.
Empfohlener Einsatz: Als niedrigschwellige Beruhigung zwischendurch, 2-3 Min. Auch als Einschlafhilfe bei angstbedingter Insomnie.
Sicherer Ort - Multisensorische Verankerung
Imaginationsübung als Ressourcenaktivierung bei hoher Angstsensitivität. Nicht als Vermeidungsstrategie, sondern als Stabilisierungstechnik vor und nach Exposition.
Empfohlener Einsatz: Zu Therapiebeginn einüben, dann als Erholungsübung nach intensiver Exposition, 5-10 Min.
4-7-8 Atemtechnik
Strukturierte Atemübung zur Aktivierung des Parasympathikus. Besonders wirksam bei Einschlafproblemen durch nächtliche Sorgen (GAS) oder Erwartungsangst.
Empfohlener Einsatz: Abends vor dem Schlafengehen, 4-8 Zyklen. Auch tagsüber bei aufkommender Sorge.
Spezifische Techniken
Angewandte Entspannung in der Angstsituation (Applied Relaxation)
Konditionierte Schnellentspannung (20-30 Sekunden) als aktive Copingstrategie in angstauslösenden Situationen. Basiert auf Östs Applied Relaxation-Programm. Unterschied zu normaler Entspannung: Wird gezielt IN der Angstsituation eingesetzt, nicht als Vermeidung.
- 1.PMR-Langform beherrschen (Voraussetzung, ca. 2 Wochen tägliches Üben)
- 2.Kurzentspannung erlernen: Nur noch Entspannen ohne Anspannen (3 Min)
- 3.Schlüsselwort festlegen (z.B. 'Ruhe', 'Entspannen') und mit Entspannungsreaktion koppeln
- 4.Schnellentspannung trainieren: Bei Ausatmen Schlüsselwort sagen, sofort entspannen (20-30 Sek)
- 5.Erste Anwendung: Entspannung bei milden Alltagsstressoren
- 6.Transfer: Schnellentspannung bei ersten Angstanzeichen in der phobischen Situation einsetzen
Evidenz: Öst (1987): Applied Relaxation bei GAS vergleichbar wirksam mit KVT (d = 0.91). S3-LL Angststörungen: Empfehlungsgrad A für GAS.
Atemretraining bei Hyperventilation
Strukturierte Übung zur Korrektur des Atemmusters bei Panikstörung. Viele Panikpatienten hyperventilieren chronisch (niedrigerer pCO2), was Schwindel, Kribbeln und Derealisation auslöst. Das Atemretraining normalisiert die Atemfrequenz und -tiefe.
- 1.Psychoedukation: Zusammenhang Hyperventilation → CO2-Abfall → körperliche Symptome erklären
- 2.Aktuelle Atemfrequenz messen (normal: 10-14/Min; Panikpatienten oft >20/Min)
- 3.Zwerchfellatmung einüben: Hand auf Bauch, Einatmen 4 Sek (Bauch hebt sich), Ausatmen 6 Sek (Bauch senkt sich)
- 4.Atemfrequenz schrittweise auf 6-10/Min reduzieren
- 5.Ausatmung verlängern: Verhältnis Einatmen:Ausatmen = 1:2 (aktiviert Parasympathikus)
- 6.Transfer: Atemtechnik bei ersten Anzeichen von Hyperventilation oder Panik einsetzen
Evidenz: Meuret et al. (2010): Capnometry-assisted respiratory training reduziert Paniksymptome signifikant. Evidenzgrad B als Ergänzung zur Exposition.
Muster & Fallstricke
Typische Muster
Vermeidungsverhalten — die zentrale Aufrechterhaltung
Patient meidet zunehmend Situationen, die Angst auslösen. Die kurzfristige Erleichterung verstärkt das Vermeidungsverhalten (negative Verstärkung), während die Angst langfristig wächst und die Lebenswelt schrumpft. Die Vermeidung verhindert korrektive Erfahrungen.
Beispiel: Patientin mit Agoraphobie fährt seit 2 Jahren nicht mehr U-Bahn, lässt sich von Partner überall hinfahren. Radius hat sich auf 3 km um die Wohnung reduziert. 'Solange ich nicht U-Bahn fahre, geht es mir gut.' — Dabei ist der Lebensradius massiv eingeschränkt.
Intervention: Angsthierarchie erstellen, gestufte Exposition planen. Vermeidung als das eigentliche Problem reframen, nicht als Lösung. Motivationsarbeit: 'Was kostet Sie die Vermeidung? Was entgeht Ihnen?'
Sicherheitsverhalten — die verdeckte Vermeidung
Patient geht zwar in angstauslösende Situationen, nutzt aber subtile Strategien zur Angstreduktion: Begleitung mitnehmen, Notfallmedikament in der Tasche, nahe am Ausgang sitzen, Blickkontakt vermeiden. Dies verhindert Extinktion: 'Es ging nur gut, weil ich mein Notfallmedikament dabei hatte.'
Beispiel: Patient mit Sozialer Phobie hält Vorträge, aber nur mit vollständig ausformuliertem Skript, spricht leise, vermeidet Blickkontakt, trinkt vorher Alkohol. 'Eigentlich kann ich Vorträge halten' — aber nur unter massivem Sicherheitsverhalten. Ohne dieses: Panik.
Intervention: Sicherheitsverhalten systematisch identifizieren (oft nicht bewusst). Schrittweise weglassen — als Verhaltensexperiment gestalten: 'Was passiert, wenn Sie das Medikament einmal zu Hause lassen?'
Katastrophisierung — Überschätzung von Gefahr und Konsequenzen
Angstpatienten überschätzen systematisch die Wahrscheinlichkeit negativer Ereignisse und deren Schwere. Gleichzeitig unterschätzen sie ihre Fähigkeit, mit der Situation umzugehen. Dies ist die zentrale kognitive Verzerrung bei allen Angststörungen.
Beispiel: Patient mit Panikstörung spürt leichtes Herzrasen nach Treppensteigen: 'Mein Herz rast — das ist ein Herzinfarkt — ich sterbe!' Wahrscheinlichkeit eines Herzinfarkts bei 32-Jährigem nach Treppensteigen: nahezu null. Aber für den Patienten fühlt es sich real und unmittelbar an.
Intervention: Kognitive Umstrukturierung: Wahrscheinlichkeits- und Konsequenzeinschätzung. 'Wie oft hatten Sie dieses Herzrasen? Was ist TATSÄCHLICH passiert? Wie wahrscheinlich ist ein Herzinfarkt bei Ihrem Alter und Gesundheitszustand?' Dann: Interozeptive Exposition.
Körperliche Fehlinterpretation (somatosensorische Amplifikation)
Besonders bei Panikstörung: Normale körperliche Empfindungen werden als bedrohlich interpretiert. Es entsteht ein Teufelskreis: Körperempfindung → katastrophale Bewertung → Angst → mehr Körpersymptome → mehr Angst. Aufmerksamkeitsfokus auf den Körper verstärkt das Problem.
Beispiel: Patient bemerkt Schwindel beim Aufstehen (orthostatisch, harmlos) → 'Ich werde ohnmächtig' → Angst steigt → Hyperventilation → mehr Schwindel → Panikattacke. Hinterher: 'Sehen Sie, ich werde wirklich ohnmächtig!' — dabei war er nie ohnmächtig.
Intervention: Psychoedukation: Fight-or-Flight-Reaktion, Zusammenhang Hyperventilation-Schwindel. Interozeptive Exposition: Schwindel bewusst provozieren (Drehstuhl, schnelles Aufstehen) und Habituation erleben. Kognition korrigieren: Bei Panik wird man NICHT ohnmächtig (Blutdruck steigt).
Sorgenspiralen bei GAS — 'Was wäre wenn...?'
Patienten mit GAS zeigen endlose Sorgenketten: Ein Alltagsproblem wird durch 'Was wäre wenn'-Fragen immer weiter eskaliert, ohne je zu einer Lösung zu kommen. Die Sorge selbst wird als Kontrollstrategie erlebt ('Wenn ich mir Sorgen mache, bin ich vorbereitet').
Beispiel: Tochter ist 5 Minuten zu spät: 'Was wenn ihr etwas passiert ist? → Was wenn sie einen Unfall hatte? → Was wenn sie im Krankenhaus liegt? → Was wenn sie stirbt? → Wie soll ich weiterleben?' — In 30 Sekunden von Verspätung zu Tod.
Intervention: Sorgenkette zu Ende denken (Sorgenexposition). Metakognitive Arbeit: 'Hilft Ihnen das Sorgen, oder macht es nur Angst?' Sorgenzeit etablieren. Unterscheiden: Lösbare Probleme → Problemlösetraining; unlösbare Sorgen → Akzeptanz + Exposition.
Therapeutische Fallstricke
⚠ Exposition zu zögerlich oder zu langsam angehen
Folge: Patient lernt nicht, dass Angst nachlässt. Zu niedrige Angststufen führen nicht zu Extinktion. Therapie dauert unnötig lang, Motivation sinkt.
✓ Massierte Exposition (2-3x/Woche) ist wirksamer als verteilte (1x/Woche). Mit mittleren Angstsituationen (SUD 50-70) beginnen, nicht mit den leichtesten. Innerhalb einer Sitzung mehrere Durchgänge.
⚠ Entspannung als Vermeidungsstrategie zulassen
Folge: Patient nutzt Atemübungen, um in der Angstsituation die Angst zu unterdrücken, statt sie zu erleben. Exposition wird entwertet: 'Es ging nur, weil ich geatmet habe.'
✓ Klar kommunizieren: Entspannung ist eine Kompetenz, aber NICHT das Ziel der Exposition. In der Exposition: Angst bewusst erleben und aushalten. Entspannung als Vorbereitung oder Nachbereitung, nicht währenddessen.
⚠ Rückversicherung geben ('Ihnen passiert schon nichts')
Folge: Therapeut wird zum Sicherheitsverhalten. Patient braucht die Versicherung immer wieder (Toleranzentwicklung). Selbstwirksamkeit wird nicht aufgebaut.
✓ Statt Rückversicherung: 'Was glauben SIE, was passieren wird? Wie könnten Sie das überprüfen?' Verantwortung für die Einschätzung beim Patienten belassen. Verhaltensexperimente statt verbale Beruhigung.
⚠ Sicherheitsverhalten des Patienten nicht erkennen
Folge: Patient absolviert Exposition 'erfolgreich', aber mit verdecktem Sicherheitsverhalten. Kein echtes Extinktionslernen. Rückfall bei erstem Mal ohne Sicherheitsverhalten.
✓ Aktiv und detailliert nach Sicherheitsverhalten fragen: 'Was haben Sie gemacht, um sich sicherer zu fühlen? Hatten Sie etwas dabei? Haben Sie sich abgelenkt?' Schrittweise weglassen.
⚠ Komorbide Depression übersehen oder ignorieren
Folge: Depressiver Patient kann sich nicht zu Exposition motivieren, Antrieb fehlt. Hoffnungslosigkeit blockiert Veränderungsbereitschaft.
✓ Bei PHQ-9 >15: Erst depressive Symptomatik soweit stabilisieren (Verhaltensaktivierung, ggf. SSRI), dass Expositionsbereitschaft besteht. Dann Angstbehandlung. Beide Störungen parallel behandeln, nicht sequentiell.
Gegenübertragung
Eigene Angst in der Expositionssituation — Therapeut traut dem Patienten zu wenig zu: Supervision zu eigenen Expositionsängsten. Eigene Sicherheitsbedürfnisse reflektieren. Evidenz kennen: Exposition ist sicher und wirksam. Wenn Sie als Therapeut zögerlich sind, wird es der Patient auch sein.
Ungeduld mit Vermeidungsverhalten — 'Der Patient muss es einfach tun': Vermeidung als gelerntes, funktionales Verhalten verstehen (kurzfristig). Motivierende Gesprächsführung statt Druck. Ambivalenz ist normal und bearbeitbar. Konfrontation ohne Beziehung ist Retraumatisierung.
Mitleid und Schonhaltung — Exposition vermeiden, weil der Patient leidet: Exposition IST kurzfristig belastend — das ist therapeutisch gewollt. Langfristiges Wohlergehen vor kurzfristiger Schonung. 'Freundliche Unnachgiebigkeit': Empathisch UND klar in der Expositionsplanung.
Retterfantasie bei Panikpatienten — Therapeut wird zum Sicherheitssignal: Therapeutenbegleitete Exposition ist ein Zwischenschritt, nicht das Ziel. Frühzeitig unbegleitete Expositionen einplanen. Patient muss die Erfahrung machen, dass ER es kann — nicht dass er es MIT DEM THERAPEUTEN kann.
Leitlinien
S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen
Version 2022 • AWMF 051-028
Kernempfehlungen
A
Bei Angststörungen soll Psychotherapie (KVT mit Exposition) als Behandlung der ersten Wahl angeboten werden.
Metaanalysen zeigen konsistent große Effektstärken (d > 1.0) für KVT bei allen Angststörungen
A
Exposition soll als zentrales Element der KVT bei Angststörungen durchgeführt werden. Exposition in vivo ist Exposition in sensu vorzuziehen, wenn möglich.
Exposition ist die wirksamste Einzelkomponente der KVT bei Angst (Dismantling-Studien)
A
Bei Panikstörung und Agoraphobie sollen SSRI als Pharmakotherapie der ersten Wahl eingesetzt werden, wenn eine medikamentöse Behandlung indiziert ist.
SSRI zeigen konsistente Wirksamkeit bei Panikstörung (NNT = 7-8)
A
Benzodiazepine sollen bei Angststörungen nicht als Erstlinientherapie eingesetzt werden. Bei Einsatz: zeitliche Begrenzung auf maximal 4 Wochen.
Abhängigkeitsrisiko, Toleranzentwicklung, Blockade des Extinktionslernens bei Exposition
A
Bei Sozialer Phobie soll KVT mit kognitiver Umstrukturierung und Exposition in sozialen Situationen angeboten werden.
Clark & Wells-Modell und Stangier-Manual zeigen hohe Wirksamkeit (d = 1.2 für individuelle KVT)
A
Bei Generalisierter Angststörung soll KVT oder Applied Relaxation angeboten werden. Bei unzureichendem Ansprechen: SSRI/SNRI oder Pregabalin.
KVT und Applied Relaxation zeigen vergleichbare Wirksamkeit bei GAS (Öst, 1987; Cuijpers et al., 2014)
A
Bei Spezifischen Phobien soll Exposition in vivo als alleinige Behandlung angeboten werden. Pharmakotherapie ist nicht indiziert.
1-3 Sitzungen Exposition reichen bei den meisten Spezifischen Phobien aus (Öst, One-Session Treatment)
Weitere Leitlinien & Empfehlungen
NICE Guideline: Generalised Anxiety Disorder and Panic Disorder in Adults
National Institute for Health and Care Excellence (UK), 2019 (updated 2020) — Internationale Vergleichsleitlinie mit Stepped-Care-Modell. Empfiehlt niedrigschwellige Interventionen (Psychoedukation, Selbsthilfe) vor Psychotherapie und Pharmakotherapie.
APA Practice Guideline: Panic Disorder
American Psychiatric Association, 2009 (Update erwartet) — US-Leitlinie mit Fokus auf Panikstörung. Bestätigt KVT und SSRI als Erstlinie. Detaillierte Empfehlungen zur Behandlungssequenz.
DGPPN S3-Leitlinie Zwangsstörungen
DGPPN, 2013 — Wichtig für Differenzialdiagnostik: Abgrenzung von Angststörungen zu Zwangsstörungen, da Überlappungen häufig und diagnostisch relevant.
S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung
AWMF 155-001, 2019 — Abgrenzung traumaassoziierter Ängste von primären Angststörungen. Bei Traumaanamnese: PTBS-spezifische Behandlung vor Angstexposition.
Literatur
Grundlagenwerke
Clark DM, Wells A (1995). A cognitive model of social phobia. In: Heimberg RG et al. (Eds.), Social Phobia: Diagnosis, Assessment, and Treatment. Guilford Press.
Grundlegendes kognitives Modell der Sozialen Phobie. Erklärt die Rolle von Selbstaufmerksamkeit, Sicherheitsverhalten und verzerrtem Selbstbild. Basis für das wirksamste Einzeltherapiemanual bei Sozialer Phobie.
Clark DM (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy.
DOI: 10.1016/0005-7967(86)90011-2Kognitives Modell der Panikstörung: Katastrophale Fehlinterpretation körperlicher Empfindungen als Kernmechanismus. Grundlage für die kognitive Therapie der Panik und die interozeptive Exposition.
Barlow DH (2002). Anxiety and Its Disorders: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic. Guilford Press, 2. Auflage.
Umfassendes Grundlagenwerk zur Ätiologie und Behandlung aller Angststörungen. Triple-Vulnerabilitätsmodell: biologische, allgemein psychologische und spezifische psychologische Vulnerabilität.
Margraf J, Schneider S (2018). Panik: Angstanfälle und ihre Behandlung. Springer, 3. Auflage.
Deutschsprachiges Standardwerk zur Panikstörung. Integriert Grundlagenforschung und evidenzbasierte Therapie. Weit verbreitet in der deutschsprachigen Ausbildung.
Meta-Analysen
Carpenter JK, Andrews LA, Witcraft SM, Powers MB, Smits JAJ, Hofmann SG (2018). Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Depression and Anxiety.
KVT zeigt mittlere bis große Effekte bei allen Angststörungen. Größte Effekte bei Sozialer Phobie und Spezifischen Phobien. Wirksamkeit auch langfristig stabil.
Bandelow B, Reitt M, Röver C, Michaelis S, Görlich Y, Wedekind D (2015). Efficacy of treatments for anxiety disorders: a meta-analysis. International Clinical Psychopharmacology.
KVT und Pharmakotherapie sind bei Angststörungen etwa gleichwertig wirksam. Kombination zeigt geringe zusätzliche Vorteile. Langfristig: KVT überlegen wegen geringerer Rückfallraten.
Cuijpers P, Cristea IA, Karyotaki E, Reijnders M, Huibers MJH (2016). How effective are cognitive behavior therapies for major depression and anxiety disorders? A meta-analytic update of the evidence. World Psychiatry.
Effektstärken der KVT bei Angststörungen sind konsistent groß und robust. Soziale Phobie und Spezifische Phobien zeigen die stärksten Effekte.
Öst LG, Havnen A, Hansen B, Kvale G (2015). Cognitive behavioral treatments of obsessive-compulsive disorder. A systematic review and meta-analysis of studies published 1993-2014. Clinical Psychology Review.
One-Session Treatment (90-180 Min konzentrierte Exposition) für Spezifische Phobien zeigt Langzeitwirksamkeit bei 90% der Patienten. Effektiver als verteilte Sitzungen.
Praxisleitfäden
Stangier U, Clark DM, Ehlers A (2016). Kognitive Therapie der Sozialen Phobie. Hogrefe.
ISBN: 978-3-8017-2836-4Deutschsprachiges Therapiemanual basierend auf dem Clark & Wells-Modell. Enthält detaillierte Anleitungen für Video-Feedback, Aufmerksamkeitstraining und Verhaltensexperimente.
Neudeck P, Wittchen HU (Hrsg.) (2012). Konfrontationstherapie bei psychischen Störungen. Hogrefe.
ISBN: 978-3-8017-2384-0Praxisleitfaden für Exposition bei verschiedenen Angststörungen. Enthält störungsspezifische Expositionsprotokolle für Panik, Agoraphobie, Soziale Phobie und Spezifische Phobien.
Becker ES, Margraf J (2017). Generalisierte Angststörung — Ein Therapieprogramm. Beltz.
ISBN: 978-3-621-28513-1Manualbasiertes KVT-Programm speziell für GAS. Module: Psychoedukation, Sorgenanalyse, Sorgenexposition, kognitive Therapie, Applied Relaxation, Rückfallprävention.
Bandelow B (2020). Angststörungen — Diagnostik, Konzepte, Therapie, Selbsthilfe. Springer.
ISBN: 978-3-662-59139-5Umfassendes deutschsprachiges Lehrbuch zu allen Angststörungen. Integriert biologische, psychologische und pharmakologische Perspektiven. Praxisorientiert mit Fallbeispielen.