F50
VerhaltensauffälligkeitenEssstörungen
Anorexia nervosa, Bulimia nervosa & Binge-Eating-Störung
12-Monatsprävalenz: 1-4%
2-3 Seiten Zusammenfassung
Überblick
Essstoerungen sind schwerwiegende psychische Erkrankungen, die durch anhaltendes gestoertes Essverhalten und eine übermaeßige Beschaeftigung mit Körpergewicht und -form gekennzeichnet sind. Sie umfassen Anorexia nervosa (AN), Bulimia nervosa (BN) und die Binge-Eating-Störung (BES). Anorexia nervosa weist die höchste Mortalitaetsrate aller psychiatrischen Erkrankungen auf (5-10% innerhalb von 10 Jahren). Essstoerungen betreffen überwiegend Frauen und Maedchen, wobei die Prävalenz bei Männern häufig unterschaetzt wird. Die Störungen greifen tief in körperliche Gesundheit, Selbstbild, soziale Beziehungen und Leistungsfähigkeit ein. Frühzeitige Erkennung und evidenzbasierte Behandlung sind prognostisch entscheidend.
ICD-10
F50.0 - F50.9
Häufigkeit
1-4% (Frauen deutlich häufiger)
Mortalitaet AN
5-10% in 10 Jahren (höchste in Psychiatrie)
Therapiedauer
12-36 Monate (AN länger)
Remission
BN 55-70%, AN 40-50% nach 5 Jahren
Chronifizierung
20-30% (AN höher als BN)
Prävalenz
Gesamt: 12-Monatspraevalenz gesamt: 1-4%. AN: 0,3-0,9% (Frauen), BN: 1-1,5% (Frauen), BES: 1-3% (alle Geschlechter). Subklinische Essstoerungen deutlich häufiger (5-10%).
Geschlecht: AN und BN: Geschlechterverhältnis ca. 10:1 (Frauen:Männer). BES: ausgeglichener, ca. 3:2. Bei Männern häufig atypische Praesentation (Muskeldysmorphie, orthorektische Muster), daher Unterdiagnostizierung.
Alter: AN: Erkrankungsgipfel 14-18 Jahre. BN: 18-25 Jahre. BES: breitere Altersspanne, häufig 25-45 Jahre. Zunehmende Prävalenz bei Kindern unter 12 und Erwachsenen über 40.
Trend: Steigende Prävalenz, insbesondere bei BES und atypischen Formen. Sozialer Medienkonsum korreliert mit Körperunzufriedenheit. COVID-19-Pandemie führte zu messbarem Anstieg der Neuerkrankungen bei Jugendlichen.
Verlauf & Prognose
Der Verlauf von Essstoerungen ist heterogen und stoerungsspezifisch. Bei Anorexia nervosa remittieren etwa 40-50% vollständig, 30% zeigen eine Besserung mit Restsymptomatik und 20% chronifizieren. Die Mortalitaet liegt bei 5-10% innerhalb von 10 Jahren — durch somatische Komplikationen (Herzrhythmusstoerungen, Elektrolytstoerugen) und Suizid. Bulimia nervosa zeigt eine guenstigere Prognose: 55-70% erreichen Remission, wobei Rückfälle häufig sind. Binge-Eating-Störung spricht gut auf Behandlung an, ist aber mit persistierender Adipositas und metabolischen Folgen assoziiert. Prognostisch unguenstig sind: früher Erkrankungsbeginn bei AN, lange Erkrankungsdauer, ausgeprägtes purging-Verhalten, komorbide Persoenlichkeitsstoerungen und mangelnde Behandlungsmotivation. Früherkennung und frühzeitige Behandlung verbessern die Prognose signifikant.
Subtypen
F50.0
Anorexia nervosa
BMI ≤ 17,5 kg/m² (Erwachsene) oder altersadaptiert bei Jugendlichen. Selbst herbeigeführter Gewichtsverlust durch Nahrungsrestriktion, übermaeßige körperliche Aktivität, Erbrechen oder Laxantienabusus. Körperschemastörung und panische Angst vor Gewichtszunahme.
F50.1
Atypische Anorexia nervosa
Alle psychologischen Merkmale der AN vorhanden, aber mindestens ein Kernkriterium (z.B. BMI-Schwelle, Amenorrhoe) fehlt. Klinisch gleich ernst zu nehmen — somatische Komplikationen auch bei höherem BMI möglich.
F50.2
Bulimia nervosa
Wiederholte Essanfälle (Kontrollverlust, große Nahrungsmenge) mit kompensatorischen Maßnahmen (Erbrechen, Laxantien, exzessiver Sport, Fasten). Häufigkeit: mindestens 1x/Woche über 3 Monate. Übermaessige Beschaeftigung mit Körpergewicht.
F50.3
Atypische Bulimia nervosa
Bulimische Symptomatik, aber nicht alle Kriterien der BN vollständig erfüllt (z.B. geringere Frequenz der Essanfälle oder fehlende Kompensation bei einzelnen Episoden).
F50.8
Essattacken bei anderen psychischen Störungen (Binge-Eating-Störung)
Wiederholte Essanfälle mit Kontrollverlust OHNE regelmaeßige kompensatorische Maßnahmen. Häufig assoziiert mit Übergewicht/Adipositas. Starkes Scham- und Ekelgefuehl nach Essanfällen. Im ICD-10 unter F50.4, im DSM-5 als eigenständige Diagnose. (In ICD-10-GM als F50.8 Sonstige Essstörungen kodiert; eigenständige Kategorie erst in ICD-11.)
F50.8
Sonstige Essstoerungen
Psychogener Appetitverlust, Pica bei Erwachsenen, andere nicht näher bezeichnete Essstoerungen.
F50.9
Essstoerung, nicht näher bezeichnet
Essstoerung, die die Kriterien für eine spezifische Störung nicht vollständig erfüllt, aber klinisch bedeutsam ist.
Komorbiditäten
Diagnostik
ICD-10-Kriterien
Hauptkriterien
- ●Gestoertes Essverhalten (Restriktion, Essanfälle, kompensatorische Maßnahmen)
- ●Übermaeßige Beschaeftigung mit Körpergewicht und/oder Körperform
- ●Körperschemastörung (verzerrte Wahrnehmung des eigenen Körpers, insbesondere bei AN)
Zusatzkriterien
- ○AN: BMI ≤ 17,5 kg/m² (Erwachsene) bzw. BMI < 5. Altersperzentile (Kinder/Jugendliche)
- ○AN: Selbst herbeigeführter Gewichtsverlust (Fasten, exzessiver Sport, Erbrechen, Laxantien)
- ○AN: Endokrine Störung (Amenorrhoe bei Frauen, Libido-/Potenzverlust bei Männern)
- ○BN: Essanfälle ≥ 1x/Woche über mindestens 3 Monate mit Kontrollverlust
- ○BN: Kompensatorische Maßnahmen (selbstinduziertes Erbrechen, Laxantien, Fasten, exzessiver Sport)
- ○BN: Andauernde übertriebene Beschaeftigung mit Körpergewicht und Figur
- ○BES: Essanfälle ≥ 1x/Woche über mindestens 3 Monate OHNE regelmaeßige Kompensation
- ○BES: Deutliches Leiden im Zusammenhang mit den Essanfällen (Scham, Ekel, Schuldgefühle)
Erforderlich
AN: BMI-Kriterium + selbst herbeigeführter Gewichtsverlust + Körperschemastörung. BN: Essanfälle + Kompensation + Frequenzkriterium (≥ 1x/Woche, 3 Monate). BES: Essanfälle ohne Kompensation + Leidensdruck. (Hinweis: Schweregradklassifikation nach DSM-5, nicht ICD-10-GM.)
Dauer
AN: Keine Mindestdauer definiert, aber Gewichtsverlust muss manifest sein. BN: Mindestens 3 Monate (1x/Woche). BES: Mindestens 3 Monate (1x/Woche).
Schweregrade
Screening-Instrumente
EDE-Q— Eating Disorder Examination QuestionnaireFrei verfügbar
28 Items
Cut-off: Global Score ≥ 2,3 (klinisch auffällig)
Sens.: 83%
Spez.: 96%
EDI-2— Eating Disorder Inventory-2
91 Items
Cut-off: Subskalen-spezifisch (Schlankheitsstreben, Bulimie, Körperunzufriedenheit)
Sens.: 90%
Spez.: 80%
SCOFF— SCOFF FragebogenFrei verfügbar
5 Items
Cut-off: ≥ 2 positive Antworten
Sens.: 78%
Spez.: 88%
PHQ-ED— Patient Health Questionnaire — EssstoerungsmodulFrei verfügbar
8 Items
Cut-off: Algorithmus-basiert (Syndromdiagnose)
Sens.: 89%
Spez.: 96%
Differentialdiagnosen
F32
Depressive Episode — Depression kann mit Appetitveraenderung und Gewichtsverlust einhergehen. Aber: kein aktives restriktives Essverhalten, keine Körperschemastörung, kein Kompensationsverhalten. Häufig komorbid — beide Diagnosen stellen.
F41
Angststoerungen — Angst vor Nahrungsaufnahme kann bei Schluckangst oder spezifischer Phobie vor Erbrechen vorkommen (Emetophobie). Abgrenzung: keine Beschaeftigung mit Körpergewicht/-form als zentrales Motiv.
F42
Zwangsstoerung — Rigide Essensrituale bei AN können Zwangshandlungen aehneln. Unterscheidung: Bei AN sind Rituale auf Nahrung/Körper fokussiert und ich-synton ('ich WILL duenn sein'), bei OCD ego-dyston.
E05
Hyperthyreose — Gewichtsverlust trotz normaler/gesteigerter Nahrungsaufnahme, Tachykardie, Tremor, Wärmeunvertraeglichkeit. Schilddruesenwerte (TSH, fT3, fT4) immer bestimmen.
K50/K90
Gastrointestinale Erkrankungen (Morbus Crohn, Zoeliake) — Malabsorption, chronische Diarrhoe, Bauchschmerzen. Gewichtsverlust nicht intentional. Labordiagnostik (Tranglutaminase-AK, Calprotectin) und ggf. Endoskopie.
F60.3
Emotional instabile PS (Borderline) — Impulsives Essverhalten (Essanfälle) als Teil der Impulsivität möglich. Abgrenzung: breitere Affektdysregulation, Identitaetsstoerung, instabile Beziehungen. Häufig komorbid mit BN.
Red Flags
- ⚠BMI < 15 kg/m² — vital bedrohlich, somatische Stabilisierung und stationäre Aufnahme prüfen
- ⚠Elektrolytstoerungen (Kalium < 3,0 mmol/l) — Herzrhythmusstoerungen, akute Lebensgefahr
- ⚠Synkopen, Bradykardie (< 50/min), Hypothermie — kardiale Komplikationen bei AN
- ⚠Häufiges Erbrechen (mehrmals täglich) — Oesophagusruptur (Boerhaave-Syndrom), Aspiration
- ⚠Akute Suizidalität — erhöhtes Risiko bei Essstoerungen, aktiv explorieren
- ⚠Laxantienabusus > 10 Tabletten/Tag — schwere Elektrolytstoerugen, Darmtraegheit
- ⚠Rapid Bone Loss / pathologische Frakturen bei AN — Osteoporose-Screening (DEXA)
- ⚠Schwangerschaft bei aktiver Essstoerung — hohes Risiko für Mutter und Kind, interdisziplinäre Betreuung
Therapieansätze
Erste Wahl
KVTEvidenz Ad = 0.95 (groß) für BN, d = 0.73 für BES
KVT-E (Enhanced Cognitive Behaviour Therapy nach Fairburn) ist die am besten evaluierte Psychotherapie bei Bulimia nervosa und Binge-Eating-Störung. 20 Sitzungen über 20 Wochen (focused) oder 40 Sitzungen (broad bei komplexer Komorbidiataet). Vier Phasen: Formulation, Real-Time Self-Monitoring, Addressing Maintaining Mechanisms, Relapse Prevention. Bei AN ist KVT-E ebenfalls wirksam, aber die Evidenzlage weniger robust als bei BN/BES.
Quelle: S3-LL Essstoerungen 2020 (AWMF 051-026), Empfehlung 4.1/5.1
Zweite Wahl
Evidenz B
DBT — DBT-adaptiert für Essstoerungen (DBT-ED) bei komorbider Emotionsregulationsstoerung, insbesondere bei BN und BES mit Borderline-Zuegen. Fokus auf Distress Tolerance und Emotionsregulation als Alternativen zum Essverhalten als Bewæltigungsstrategie.
Evidenz B
TP — Fokaltherapie bei AN mit Fokus auf Autonomie-Abhängigkeits-Konflikte und Selbstwertstoerugen. Bei BN tiefenpsychologische Bearbeitung zugrunde liegender Beziehungsmuster und frühkindlicher Praegungen. Langzeittherapie bei chronischen Verläufen mit struktureller Störung.
Evidenz B
SYSTEMIC — Family-Based Treatment (FBT/Maudsley-Ansatz) ist Erstlinientherapie bei jugendlicher Anorexia nervosa (Evidenzgrad A für Adoleszente). Eltern werden als Ressource in die Ernährungsrehabilitation einbezogen. Bei erwachsenen Patienten: systemische Therapie bei familienaerer Verstrickung.
Evidenz B
ACT — Bei Essstoerungen mit hoher Erlebnisvermeidung und Wertekonflikten. Körperbezogene Akzeptanzarbeit statt Symptomkontrolle. Besonders bei chronischen Verläufen, wenn KVT-E nicht ausreichend anspricht.
Evidenz C
SCHEMA — Bei chronischer Essstoerung mit früher Traumatisierung und Schemata wie Defektivitaet/Scham, Unterwerfung, überhöhöhte Standards. Langfristiger Ansatz für therapieresistente Verläufe.
Pharmakotherapie
Indikation: Bei BN: Fluoxetin 60 mg/Tag als Adjuvans zur Psychotherapie (Empfehlungsgrad A). Reduziert Essanfalls- und Purging-Frequenz. Bei BES: SSRI oder Lisdexamfetamin (zugelassen in USA, off-label in DE). Bei AN: Keine Medikation als Primärtherapie wirksam. Olanzapin (niedrigdosiert 2,5-5 mg) kann bei extremer Angst vor Gewichtszunahme und komorbider Agitiertheit erwoegen werden. Medikation ersetzt NIEMALS Ernährungsrehabilitation.
Mittel der Wahl: BN: Fluoxetin 60 mg/Tag (einziges zugelassenes Medikament für BN), BES: SSRI (Fluoxetin, Sertralin) oder Topiramat (off-label, Gewichtsreduktion), AN: Keine Erstlinienpharmakotherapie — Fokus auf Ernährungsrehabilitation, Komorbide Depression: SSRI (Cave: Bupropion bei Essstoerungen kontraindiziert — Krampfschwelle)
Psychotherapie ist bei allen Essstoerungen die Behandlung der Wahl. Pharmakotherapie ist adjuvant, nicht primär. Bei BN zeigt die Kombination KVT-E + Fluoxetin höhere Remissionsraten als Monotherapie. CAVE: Bupropion bei aktiven Essstoerungen kontraindiziert (erhöhtes Krampfrisiko durch Elektrolytstoerugen). Trizyklika wegen kardialer Risiken bei untergewichtigen Patienten vermeiden.
Spezielle Populationen
Kinder und Jugendliche (< 18 Jahre): Family-Based Treatment (FBT) ist Erstlinientherapie bei jugendlicher AN (Evidenzgrad A). Eltern übernehmen initial die Ernährungsverantwortung. Entwicklungspsychologische Anpassung aller Interventionen. Paediatrisches Monitoring (Längenwachstum, Pubertaetsentwicklung). Cave: BMI-Perzentilen statt Absolut-BMI verwenden.
Männer und diverse Geschlechter: Atypische Praesentation: Muskeldysmorphie, Orthorexie, exzessiver Sport statt klassischer Restriktion. Diagnostische Kriterien geschlechtersensibel anwenden (Amenorrhoe entfaellt). Scham und Stigma höher — Essstoerungen gelten als 'weibliche Erkrankung'. Aktiv ansprechen.
Schwangerschaft und Stillzeit: Erhoehtes Risiko für Praeeklampsie, Frühgeburt, SGA (Small for Gestational Age), postpartale Depression. Engmaschiges interdisziplinäres Monitoring (Gynaekologie, Ernährungsberatung, Psychotherapie). Fluoxetin in der Schwangerschaft nur bei zwingender Indikation. Stillen unter SSRI möglich (Sertralin bevorzugt).
Diabetes mellitus Typ 1 (Diabulimie): Insulin-Purging: bewusstes Weglassen/Reduzieren von Insulin zur Gewichtskontrolle. Lebensbedrohlich (diabetische Ketoazidose). Langfristig: beschleunigte Retinopathie, Nephropathie. Enge Kooperation mit Diabetologie obligat.
Interventionen & Übungen
Arbeitsblätter
Empfohlene Arbeitsblätter
Gedankenprotokoll (5-Spalten-Technik)
Identifikation und Bearbeitung essstoerungsspezifischer automatischer Gedanken ('Wenn ich das esse, werde ich sofort zunehmen'). Anpassung: Spalte für körperbezogene Kognitionen ergaenzen.
Phase: Arbeitsphase — Kognitive Umstrukturierung Körperbild
Emotionsprotokoll mit Regulation
Dokumentation des Zusammenhangs zwischen Emotionen und Essverhalten. Macht sichtbar, welche Gefühle Essanfälle, Restriktion oder Purging auslösen.
Phase: Arbeitsphase — Emotionsregulation
SORKC-Verhaltensanalyse
Detaillierte funktionale Analyse von Essanfällen, Restriktionsepisoden oder Purging-Verhalten. Identifikation von Auslösern (S), Organismusvariablen (O), Reaktion (R), Konsequenzen (K/C).
Phase: Anfangsphase — Verhaltensanalyse
Persönlicher Notfallplan bei Krisen
Individueller Krisenplan für Essanfall-Drang, Purging-Impuls oder suizidale Krisen. Enthalt Warnsignale, Skills, Kontaktpersonen und Notfallnummern.
Phase: Gesamte Therapie — Krisenmanagement
Werte-Kompass (ACT)
Erweiterung der Selbstbewertung über Körper/Gewicht hinaus. Patient identifiziert Lebensbereiche und Werte, die durch die Essstoerung eingeschraenkt wurden.
Phase: Arbeitsphase — Wertearbeit
Persönlicher Selbstfürsorge-Plan
Essstoerungspatienten haben häufig einen stark selbstkritischen inneren Dialog. Selbstfürsorge als Alternative zu selbstverletzendem Essverhalten etablieren.
Phase: Arbeitsphase — Selbstmitgefuehl
DBT Skills-Notfallkoffer
Zusammenstellung konkreter Skills als Alternative zu Essanfällen und Purging. Besonders bei komorbider Borderline-Symptomatik und hoher Impulsivität.
Phase: Arbeitsphase — Emotionsregulation
Perfektionismus-Arbeitsblatt
Klinischer Perfektionismus ist ein zentraler aufrechterhaltender Faktor bei Essstoerungen (insbesondere AN). Überhöhöhte Standards für Körper, Essen und Leistung identifizieren und modifizieren.
Phase: Arbeitsphase — Perfektionismus bearbeiten
Body-Scan Protokoll
Foerderung einer achtsamen, nicht-wertenden Körperwahrnehmung als Gegenpol zur Körperschemastörung. Vorsichtig einsetzen — kann bei AN triggern.
Phase: Arbeitsphase — Körperarbeit
Weitere Arbeitsblätter
Mahlzeitenprotokoll (Essstoerungen)Evidenz A
Echtzeit-Selbstmonitoring des Essverhaltens als Kernintervention der KVT-E. Dokumentiert Mahlzeiten, Essanfälle, Kompensationsverhalten und damit verbundene Gedanken und Gefühle. Dient als diagnostisches Instrument, Veraenderungstool und Sitzungsgrundlage.
Spalten: Uhrzeit • Was gegessen/getrunken • Essanfall (E) • Kompensation (K) • Situation/Gedanken/Gefühle
Körperbild-TagebuchEvidenz B
Taeliche Dokumentation von körperbezogenen Gedanken, Body-Checking-Verhalten und Körpergefühlen. Macht Muster sichtbar: Wann ist die Körperunzufriedenheit am staerksten? Welche Trigger gibt es? Ermöglicht gezielte kognitive Umstrukturierung.
Spalten: Datum/Uhrzeit • Situation/Trigger • Körpergedanke • Body Checking (ja/nein, welches) • Körpergefühl (0-10) • Alternativer Gedanke
Entspannungsverfahren
Empfohlene Übungen
Progressive Muskelrelaxation (PMR)
Spannungsabbau nach Essanfällen und vor Kompensationsverhalten. Reduziert körperliche Anspannung, die häufig Trigger für Purging ist. Cave: Bei stark untergewichtigen AN-Patienten vorsichtig dosieren (Kreislauf).
Empfohlener Einsatz: Nach Mahlzeiten als Alternative zu Purging (20 Min warten, dann PMR). Abends vor dem Schlafengehen bei essanfallbedingter Insomnie.
Diaphragmatische Atmung (Bauchatmung)
Sofort-Skill bei akutem Essanfall-Drang oder Purging-Impuls. Aktiviert Parasympathikus und reduziert die Impulsitaet im Moment des Craving. Sehr niedrigschwellig.
Empfohlener Einsatz: Als 5-Minuten-Notfallstrategie bei Essanfall-Drang. Vor und nach den Mahlzeiten zur Spannungsreduktion.
Achtsamkeit: Blätter auf einem Fluss
Kognitive Defusion bei essstoerungsspezifischen Gedanken ('Ich bin fett', 'Ich darf das nicht essen'). Patient lernt, Gedanken als mentale Ereignisse zu beobachten statt als Fakten zu behandeln.
Empfohlener Einsatz: In der Arbeitsphase der Therapie als Ergaenzung zur kognitiven Umstrukturierung. 10-15 Min täglich. Besonders nach Trigger-Situationen (Wiegen, Spiegel, soziale Vergleiche).
Sicherer Ort - Multisensorische Verankerung
Bei komorbider Traumabelastung und dissoziativen Zustaenden während oder nach Essanfällen. Stabilisierungstechnik für Patienten, die Essverhalten zur Affektregulation bei PTBS-Symptomen nutzen.
Empfohlener Einsatz: Als Stabilisierungsübung bei überflutenden Emotionen. Vor Expositionsübungen (Fear Foods) zur Ressourcenaktivierung.
Spezifische Techniken
Achtsames Essen (Mindful Eating)
Bewusste, nicht-wertende Wahrnehmung des Essvorgangs mit allen Sinnen. Durchbricht automatisierte Essmuster (hastiges Essen bei BN/BES, ritualisiertos Essen bei AN). Foerdert interozeptive Wahrnehmung von Hunger und Saettigung, die bei Essstoerungen gestoert ist.
- 1.Rosinen-Übung als Einführung: Eine einzelne Rosine mit allen Sinnen wahrnehmen (Aussehen, Geruch, Textur, Geschmack)
- 2.Vor dem Essen: 3 tiefe Atemzuege. Hungergefuehl auf einer Skala 0-10 einschaetzen
- 3.Langsam essen: Besteck zwischen den Bissen ablegen. Kauen, Geschmack und Textur wahrnehmen
- 4.Mittendrin: Saettigungsgefuehl prüfen (0-10). 'Habe ich noch Hunger oder esse ich aus Gewohnheit/Emotion?'
- 5.Nach dem Essen: Körpergefühl wahrnehmen ohne zu bewerten. Gefühl der Zufriedenheit vs. Überfuellung
- 6.Taeglich eine Mahlzeit achtsam essen — nicht alle auf einmal (Überforderung vermeiden)
Evidenz: Kristeller & Wolever (2011) — MB-EAT (Mindfulness-Based Eating Awareness Training). Evidenzgrad B für BES. Reduktion von Essanfällen und emotionalem Essen.
Körperscan mit Akzeptanzfokus (Body Scan für Essstoerungen)
Adaptierter Body Scan, der explizit auf körperbezogene Akzeptanz ausgerichtet ist. Statt den Körper zu bewerten, lernt der Patient, körperliche Empfindungen neutral wahrzunehmen. WICHTIG: Kann bei AN und BN triggern — nur bei ausreichender therapeutischer Beziehung und Stabilisierung einsetzen.
- 1.Sichere Rahmenbedingungen schaffen: Patient liegt oder sitzt bekleidet, Augen geschlossen oder halb offen
- 2.Aufmerksamkeit auf die Fuesse lenken — neutral beschreiben was wahrgenommen wird (Wärme, Druck, Kribbeln)
- 3.Langsam aufwaerts: Beine, Hueften, Bauch (BESONDERS ACHTSAM — häufig angstbesetzt), Brust, Arme, Haende, Schultern, Hals, Gesicht
- 4.Bei schwierigen Bereichen (Bauch, Oberschenkel): 'Nehmen Sie wahr, was da ist. Sie müssen nichts veraendern. Ihr Körper trägt Sie durch den Tag.'
- 5.Wenn Bewertungen kommen ('Mein Bauch ist zu dick'): Als Gedanken benennen, nicht als Fakt — zurück zur körperlichen Empfindung
- 6.Abschluss: Körper als Ganzes wahrnehmen. 'Dieser Körper ist Ihr Zuhause.'
Evidenz: Dittmann & Freedman (2009) — Body Image adaptations for Eating Disorders. Evidenzgrad C (klinischer Konsens). Eingebettet in umfassende Körperbildtherapie.
Surfing the Urge (Drang-Surfen)
Achtsamkeitsbasierte Technik zur Bewältigung von Essanfall-Drang oder Purging-Impuls. Der Patient lernt, den Drang wie eine Welle zu beobachten: Er steigt an, erreicht einen Hoehepunkt und ebbt wieder ab — auch OHNE nachzugeben. Typische Dauer eines Drangs: 15-30 Minuten.
- 1.Drang wahrnehmen und benennen: 'Ich spüre gerade einen starken Essanfall-Drang' (nicht: 'Ich MUSS jetzt essen')
- 2.Im Körper lokalisieren: Wo spüre ich den Drang? Magen, Brust, Hals? Intensitaet 0-10?
- 3.Wellenmetapher: 'Dieser Drang ist wie eine Welle. Er steigt an, aber er wird auch wieder sinken.'
- 4.Aufmerksamkeit beim Drang bleiben — nicht kaempfen, nicht nachgeben, nur beobachten
- 5.Intensitaet alle 2 Minuten neu einschaetzen — Veraenderung wahrnehmen
- 6.Nach dem Abklingen: Selbstwirksamkeit würdigen. 'Sie haben den Drang überstanden, ohne zu handeln.'
Evidenz: Marlatt & Gordon (1985) — Relapse Prevention. Adaptiert für Essstoerungen. Evidenzgrad B.
Muster & Fallstricke
Typische Muster
Kompensationsverhalten als Angstreduktion
Nach Essanfällen oder auch normalen Mahlzeiten setzen Patienten kompensatorische Maßnahmen ein (Erbrechen, Laxantien, exzessiver Sport, Fasten), um die Angst vor Gewichtszunahme zu reduzieren. Kurzfristig sinkt die Anspannung, langfristig wird der Teufelskreis aufrechterhalten: Kompensation ermöglicht weitere Essanfälle, und die Angst vor dem Essen steigt.
Beispiel: Patientin (BN) isst mittags einen normalen Teller Pasta. Sofort steigt Panik: 'Das war zu viel, ich werde zunehmen.' Sie erbricht im Badezimmer. Danach fühlt sie sich leer, aber 'sicher'. Am Nachmittag isst sie nichts — der Hunger treibt sie abends in einen Essanfall, auf den erneutes Erbrechen folgt.
Intervention: Erbrech-Verzögerung als Erstintervention: Nach dem Essen 30 Min warten, Spannungsverlauf dokumentieren. Psychoedukation: Erbrechen entfernt nur 30-50% der Kalorien — der Körper absorbiert den Rest in Minuten. Langfristig: Regelmäßige Mahlzeiten durchbrechen den Restriktions-Essanfall-Zyklus.
Kontrollillusion durch Restriktion
Nahrungsrestriktion vermittelt ein Gefühl von Kontrolle und Selbstwirksamkeit in einem Leben, das sich sonst unkontrollierbar anfühlt. Dieses Kontrollgefuehl ist zentral für die Ich-Syntonie der AN und erklärt, warum Patienten häufig ambivalent gegenüber Genesung sind: Recovery bedeutet den Verlust der einzigen wahrgenommenen Kontrollquelle.
Beispiel: Patientin (AN) berichtet: 'Wenn ich es schaffe, unter 800 Kalorien zu bleiben, fühle ich mich stark und erfolgreich. An Tagen, an denen ich mehr esse, bin ich ein Versager.' Trotz BMI 15,5 und Haarausfall beschreibt sie ihr Essverhalten als 'gesund und diszipliniert'.
Intervention: Nicht konfrontieren, sondern Ambivalenz explorieren: 'Was gibt Ihnen die Kontrolle über das Essen? Was hat sie dafür aufgegeben?' Pro-Contra-Matrix Recovery. Schrittweise Erweiterung der Kontrolldomaenen auf andere Lebensbereiche (Studium, Beziehungen, Hobbies).
Perfektionismus-Essstoerung-Nexus
Klinischer Perfektionismus ist einer der staerksten aufrechterhaltenden Faktoren bei Essstoerungen, insbesondere AN. Überhöhöhte Standards werden auf Körper, Essen und Gewicht übertragen: Das perfekte Gewicht, die perfekte Ernährung, der perfekte Körper. Jede Abweichung wird als katastrophales Versagen erlebt.
Beispiel: Patient isst einen Keks bei einer Geburtstagsfeier und denkt: 'Jetzt ist eh alles egal, ich habe versagt.' Es folgt ein Essanfall ('Alles-oder-Nichts-Denken'). Danach: Erbrechen, exzessiver Sport und verschaerfte Restriktion am nächsten Tag — der Perfektionismus eskaliert.
Intervention: Perfektionismus als transdiagnostisches Thema bearbeiten (KVT-E Phase 3): Verhaltensexperimente ('Essen Sie bewusst ein imperfektes Essen und beobachten Sie, was passiert'). Kognitive Umstrukturierung: Dichotomes Denken → Spektrum-Denken. Fairburns 'Broadening the Scheme for Self-Evaluation'.
Pro-Ana/Pro-Mia und Social-Media-Einfluesse
Ein erheblicher Anteil der Patienten konsumiert online-Inhalte, die Essstoerungen verherrlichen oder aufrechterhalten: Pro-Ana/Pro-Mia-Foren, Thinspo/Fitspo auf Instagram/TikTok, Kalorien-Apps, Diaet-Communities. Diese Inhalte normalisieren pathologisches Essverhalten und verstärken Körperunzufriedenheit. Therapeuten müssen aktiv danach fragen.
Beispiel: Jugendliche Patientin (15) hat 3 Instagram-Accounts: einen offiziellen, einen privaten und einen 'ED-Account' mit 400 Followern, auf dem sie tägliche Kalorienaufnahme postet und 'Thinspiration' teilt. Sie beschreibt die Community als 'die Einzigen, die mich verstehen'.
Intervention: Nicht moralisieren, sondern funktional analysieren: 'Was gibt Ihnen die Community? Was kostet sie?' Schrittweise digitale Entgiftung mit dem Patienten planen. Accounts entfolgen, App-Timer setzen. Alternative Gemeinschaft aufbauen (Recovery-Accounts, therapeutische Gruppe). Medienkompetenz stärken.
Geheimhaltung und Doppelleben
Essstoerungen werden häufig über Jahre geheim gehalten. Patienten entwickeln elaborate Strategien, um ihr Essverhalten zu verbergen: Essen in der Oeffentlichkeit, Erbrechen auf Toiletten, Verstecken von Lebensmitteln, Vorschuetzen von Allergien/Unvertraeglichkeiten. Die Geheimhaltung verstärkt Scham und Isolation.
Beispiel: Patient (BES) kauft auf dem Heimweg in drei verschiedenen Laeden ein, damit 'niemand denkt, das ist alles für mich'. Er isst allein im Auto und entsorgt Verpackungen in oeffentlichen Muelltonnen. In Gesellschaft isst er 'normal' — niemand ahnt etwas.
Intervention: Scham validieren: 'Es kostet sehr viel Energie, das geheim zu halten.' Psychoedukation: Geheimhaltung ist Teil der Störung, nicht persönliches Versagen. Schrittweise Oeffnung: Erst in Therapie, dann ggf. einer Vertrauensperson. Disclosure als therapeutisches Thema.
Therapeutische Fallstricke
⚠ Gewichtsfokus in der Therapie
Folge: Zu starker Fokus auf BMI und Gewichtszunahme kann die therapeutische Beziehung gefaehrden und den Eindruck verstärken, dass es 'nur ums Gewicht geht'. Patient erlebt sich als nicht verstanden.
✓ Gewicht ist ein notwendiger Parameter (Monitoring), aber nicht der alleinige Therapiefokus. Gewichtsgespräche strukturiert und transparent führen ('Wir wiegen heute — was erwarten Sie?'). Gleichzeitig psychologische Themen bearbeiten.
⚠ Zu früh auf Ernährungsdetails fokussieren bei AN
Folge: Patient fühlt sich kontrolliert und bevormundet — Widerstand und Therapieabbruch. Die Kontrolle über Essen ist das Letzte, was der Patient aufgeben will.
✓ Erst tragfaehige therapeutische Beziehung aufbauen, Ambivalenz explorieren, Motivation stärken. DANN schrittweise Ernährungsrehabilitation. FBT-Ansatz bei Jugendlichen: Eltern steuern die Ernährung, nicht der Therapeut direkt.
⚠ Essanfall-Häufigkeit als einziges Erfolgskriterium
Folge: Patient reduziert Essanfälle durch verstärkte Restriktion — symptomatisch 'besser', aber funktional verschlechtert. Oder: Symptomverschiebung zu exzessivem Sport.
✓ Multidimensionale Erfolgsmessung: Essanfall-Frequenz UND Restriktionsgrad UND Körperbild UND psychosoziale Funktion UND Lebensqualitaet. EDE-Q-Subscales nutzen.
⚠ Somatische Komplikationen übersehen
Folge: Lebensbedrohliche Zustande (Hypokaliamie, Herzrhythmusstoerungen, Oesophagusruptur) werden verpasst. Psychotherapeuten sind keine Ärzte — aber müssen Warnsignale erkennen.
✓ Regelmäßige ärztliche Mitbehandlung sicherstellen. Mindestens: Labor (Elektrolyte, Blutbild, Schilddruese), EKG bei Purging, DEXA bei AN > 6 Monate. Enge Kooperation mit Hausarzt/Internist.
⚠ Angehoerigenarbeit vernachlaessigen
Folge: Eltern/Partner agieren aus Hilflosigkeit kontraproduktiv: Essenspolizei, Vorwuerfe, Machtkampf am Tisch. Familienaere Dynamik hält Störung aufrecht.
✓ Angehoerige früh einbeziehen (mit Einverstaendnis des Patienten). Psychoedukation für Eltern/Partner. Kommunikationsregeln: Keine Essenskommentare, kein Wiegen, keine Körperkommentare. New Maudsley Approach für Angehoerige.
Gegenübertragung
Frustration und Ohnmacht bei AN-Patienten, die nicht zunehmen wollen: Ambivalenz ist Teil der Störung, nicht persönliche Verweigerung. Eigene Ohnmacht in Supervision bearbeiten. Kleine Fortschritte würdigen. Unrealistische Erwartungen an die eigene Wirksamkeit reflektieren.
Ekel oder Überforderung bei Schilderungen von Essanfällen und Erbrechen: Natuerliche Reaktion — nicht pathologisieren, aber auch nicht am Patienten auslassen. Supervision nutzen. Eigenes Verhältnis zu Essen und Körper reflektieren. Professionelle Haltung: 'Ich halte das aus, damit Sie es nicht mehr allein tragen müssen.'
Identifikation mit dem Schlankheitsideal — heimliche Bewunderung für AN-Patienten: Gesellschaftliche Internalisierung von Schlankheitsidealen betrifft auch Therapeuten. Kritische Selbstreflexion: Bewundere ich die 'Disziplin'? Eigene Körperbildthemen in Selbsterfahrung bearbeiten. Kollegiale Supervision.
Übermaeßige Fürsorglichkeit — den Patienten 'retten' wollen: Besonders bei jungen, untergewichtigen AN-Patienten kann ein starker Rettungsimpuls auftreten. Verstärkt die Hilflosigkeit des Patienten. Balance: Fürsorgepflicht (somatische Sicherheit) UND Foerderung der Autonomie.
Leitlinien
S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Essstoerungen
Version 2020 • AWMF 051-026
Kernempfehlungen
A
Bei Anorexia nervosa soll eine stoerungsorientierte Psychotherapie angeboten werden. KVT, psychodynamische Therapie und FBT (bei Jugendlichen) sind evidenzbasierte Verfahren.
Mehrere RCTs zeigen Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren bei AN. FBT bei Jugendlichen mit staerkster Evidenz (Lock et al., 2010).
A
Bei Bulimia nervosa soll Kognitive Verhaltenstherapie (KVT/KVT-E) als Behandlung der ersten Wahl angeboten werden.
KVT-E zeigt Remissionsraten von 40-50% und ist anderen Therapieformen überlegen (Fairburn et al., 2009). NNT = 3-4 vs. Warteliste.
A
Bei Binge-Eating-Störung soll primär Psychotherapie (KVT) angeboten werden. Pharmakotherapie (SSRI) kann ergaenzend eingesetzt werden.
KVT reduziert Essanfall-Frequenz um 50-70%. SSRI als Adjuvans zeigt zusaetzliche Reduktion.
KKP
Bei AN mit BMI < 15 kg/m² oder vitaler Gefaehrdung soll eine stationäre Behandlung mit strukturierter Ernährungsrehabilitation erfolgen.
Klinischer Konsens. Somatische Stabilisierung hat Vorrang vor psychotherapeutischer Bearbeitung.
A
Alle Patienten mit Essstoerungen sollen hinsichtlich somatischer Komplikationen untersucht und überwacht werden (Elektrolyte, EKG, Knochendichte bei AN).
Elektrolytentgleisungen (v.a. Hypokaliamie) sind häufigste Todesursache bei BN. Osteoporose bei > 50% der AN-Patienten nach 5 Jahren.
A
Bei adoleszenter Anorexia nervosa soll Family-Based Treatment (FBT/Maudsley-Ansatz) als Erstlinientherapie angeboten werden.
FBT zeigt bei Jugendlichen mit kurzer Krankheitsdauer (< 3 Jahre) die höchsten Remissionsraten (Lock & Le Grange, 2013).
Weitere Leitlinien & Empfehlungen
NICE Guideline: Eating Disorders — Recognition and Treatment
National Institute for Health and Care Excellence (UK), NG69, 2017 (updated 2020) — Internationale Vergleichsleitlinie. Empfiehlt Guided Self-Help (GSH) als niedrigschwelligen Einstieg bei BN und BES. Betont frühzeitige Intervention und Stepped-Care-Modell.
APA Practice Guideline: Eating Disorders
American Psychiatric Association, 2023 (3rd Edition) — US-Leitlinie mit Fokus auf Evidence-Based Levels of Care (ambulant, teilstationär, stationär). Detaillierte Empfehlungen zu Gewichtsrehabilitationsraten bei AN.
DGPM S3-Leitlinie Funktionelle Körperbeschwerden
DGPM/DKPM, 2018 — Relevant für Differentialdiagnostik: Abgrenzung funktioneller GI-Beschwerden von essstoerungsbedingten somatischen Symptomen.
DGKJP Leitlinie Essstoerungen im Kindes- und Jugendalter
Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, 2015 — Ergaenzende Empfehlungen für die paediatrische Altersgruppe: Entwicklungspsychologische Adaptationen, BMI-Perzentilen, Elterneinbezug.
Literatur
Grundlagenwerke
Fairburn CG (2008). Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. Guilford Press.
Grundlagenwerk der KVT-E (Enhanced Cognitive Behaviour Therapy). Beschreibt das transdiagnostische Modell der Essstoerungen und das evidenzbasierte Behandlungsprotokoll für AN, BN und BES. Weltweit meistverwendetes Therapiemanual für Essstoerungen.
Treasure J, Smith G, Crane A (2007). Skills-Based Learning for Caring for a Loved One with an Eating Disorder: The New Maudsley Method. Routledge.
Bahnbrechendes Werk für die Angehoerigenarbeit bei Essstoerungen. Beschreibt den New Maudsley Approach: Eltern/Partner werden als körperliche Ressource einbezogen statt als Teil des Problems gesehen. Grundlage vieler Angehoerigenprogramme.
Herpertz S, de Zwaan M, Zipfel S (2022). Handbuch Essstoerungen und Adipositas. Springer, 3. Auflage.
Deutschsprachiges Standardwerk. Umfassende Darstellung aller Essstoerungen mit Diagnostik, Aetiologie, Therapie und Forschungsstand. Referenzwerk für die S3-Leitlinie. Pflichtlektuere für die Ausbildung.
Jacobi C, Paul T, Thiel A (2016). Essstoerungen. Hogrefe (Fortschritte der Psychotherapie, Bd. 24), 2. Auflage.
Kompaktes, evidenzbasiertes Therapiemanual für die Praxis. Beschreibt KVT-basierte Behandlung aller Essstoerungformen mit Fallbeispielen, Arbeitsblaettern und Therapeuteninstruktionen. Ideal für den Praxiseinstieg.
Meta-Analysen
Linardon J, Wade TD, de la Piedad Garcia X, Brennan L (2017). The efficacy of cognitive-behavioral therapy for eating disorders: A systematic review and meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology.
KVT ist die wirksamste psychotherapeutische Behandlung für BN und BES. Für AN ist die Evidenzlage geringer, aber KVT-E zeigt vielversprechende Ergebnisse. Remissionsraten BN: 42% (KVT) vs. 18% (Kontrolle).
Solmi M, Radua J, Olivola M et al. (2022). Age at onset of mental disorders worldwide: large-scale meta-analysis of 192 epidemiological studies. Molecular Psychiatry.
Essstoerungen haben den frühesten Erkrankungsgipfel aller psychischen Störungen (Median: 14-18 Jahre für AN, 18-20 für BN). Frühintervention ist prognostisch entscheidend.
Couturier J, Kimber M, Szatmari P (2013). Efficacy of family-based treatment for adolescents with eating disorders: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Eating Disorders.
Family-Based Treatment (FBT) ist der individuellen Psychotherapie bei adoleszenter AN signifikant überlegen. Remissionsrate: 49% (FBT) vs. 23% (individuelle Therapie) nach 12 Monaten.
Hay PJ, Claudino AM, Touyz S, Abd Elbaky G (2015). Individual psychological therapy in the outpatient treatment of adults with anorexia nervosa. Cochrane Database of Systematic Reviews.
k = 9 StudienDOI
Keine einzelne Psychotherapie ist bei AN klar überlegen. KVT-E, Maudsley Model of AN Treatment for Adults (MANTRA) und Specialist Supportive Clinical Management (SSCM) zeigen vergleichbare Wirksamkeit.
Praxisleitfäden
Fairburn CG (2008). Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. Guilford Press.
ISBN: 978-1-59385-708-2Das KVT-E-Manual — Gold-Standard für die Behandlung von BN und BES. Vier Phasen: Engagement & Formulation, Real-Time Self-Monitoring, Addressing Maintaining Mechanisms, Ending Well. Fokussierte (20 Sitzungen) und breite Version (40 Sitzungen).
Jacobi C, Paul T, Thiel A (2016). Essstoerungen (Fortschritte der Psychotherapie). Hogrefe.
ISBN: 978-3-8017-2650-0Deutschsprachiges Praxismanual mit Diagnostik, Störungsmodell, Behandlungsplanung und KVT-basierten Interventionen für alle Essstoerungsformen. Inkl. Arbeitsblaetter und Patienteninformationen.
Herpertz S, de Zwaan M, Zipfel S (2022). Handbuch Essstoerungen und Adipositas. Springer.
ISBN: 978-3-662-63543-8Umfassendes deutschsprachiges Referenzwerk (3. Auflage). 60 Kapitel zu Aetiologie, Diagnostik, Therapie, Verlauf und Forschung. Grundlage für die S3-Leitlinie Essstoerungen.
Lock J, Le Grange D (2013). Treatment Manual for Anorexia Nervosa: A Family-Based Approach. Guilford Press.
ISBN: 978-1-4625-0617-8Das FBT-Manual (Maudsley-Ansatz) für adoleszente Anorexia nervosa. Drei Phasen: Eltern übernehmen Ernährungsverantwortung, schrittweise Rückgabe an Jugendlichen, Aufbau normaler Adoleszenz-Entwicklung.
Safer DL, Telch CF, Chen EY (2009). DBT-Informed Art Therapy and Eating Disorders / DBT für Essstoerungen — adaptierte Skills. Guilford Press.
ISBN: 978-1-57230-498-4Adaptierung der DBT für Binge-Eating-Störung und Bulimia nervosa. 20-Sitzungen-Manual mit Fokus auf Emotionsregulation, Distress Tolerance und Achtsamkeit als Alternativen zum gestoerten Essverhalten.