F1x
SubstanzstörungenSuchterkrankungen
Störungen durch psychotrope Substanzen
12-Monatsprävalenz: 5-8%
2-3 Seiten Zusammenfassung
Überblick
Psychische und Verhaltensstoerungen durch psychotrope Substanzen (F10-F19) umfassen ein breites Spektrum von Störungen, die durch den Konsum einer oder mehrerer psychoaktiver Substanzen verursacht werden. Das Spektrum reicht von akuter Intoxikation über schaedlichen Gebrauch bis hin zum Abhängigkeitssyndrom mit körperlicher und psychischer Abhängigkeit. In Deutschland stellt Alkohol (F10) die mit Abstand häufigste Substanzdiagnose dar, gefolgt von Cannabis (F12), Opioiden (F11), Tabak (F17) und Stimulanzien (F15). Die Störungen sind durch einen chronisch-rezidivierenden Verlauf gekennzeichnet, bei dem Rückfälle nicht als Therapieversagen, sondern als Teil des Krankheitsprozesses zu verstehen sind. Polyvalenter Konsum (gleichzeitiger Gebrauch mehrerer Substanzen) ist die Regel, nicht die Ausnahme.
ICD-10
F10-F19
Häufigste Substanz
Alkohol (F10)
Therapiedauer
12-24 Monate (ambulant)
Rückfallrate
40-60% im 1. Jahr
Mortalitaet
74.000 Alkoholtote/Jahr (DE)
Kosten (DE)
57 Mrd. EUR/Jahr (Alkohol)
Prävalenz
Gesamt: 12-Monatspraevalenz Alkoholabhängigkeit: 3,1% (1,6 Mio.). Schädlicher Gebrauch: 6,7%. Cannabisabhängigkeit: 1,2% bei 18-64-Jaehrigen. Tabakabhängigkeit: ca. 14% der Erwachsenen. Opioidabhängigkeit: ca. 166.000 Betroffene.
Geschlecht: Alkoholabhängigkeit Männer:Frauen = 3:1. Cannabisabhängigkeit Männer:Frauen = 2:1. Medikamentenabhängigkeit (v.a. Benzodiazepine) Frauen:Männer = 2:1.
Alter: Erstkonsum Alkohol/Cannabis meist 14-18 Jahre. Abhängigkeitsentwicklung Alkohol typisch 25-45 Jahre. Opioidabhängigkeit Erstmanifestation meist 20-30 Jahre. Medikamentenabhängigkeit häufig ab 40+ Jahren.
Trend: Alkoholkonsum in Deutschland leicht rückläufig, aber weiterhin über EU-Durchschnitt. Cannabis-Prävalenz steigend, insbesondere bei jungen Erwachsenen. Crystal-Meth-Problematik regional (Grenzregion Tschechien). Zunehmende Verbreitung synthetischer Cannabinoide.
Verlauf & Prognose
Suchterkrankungen verlaufen typischerweise chronisch-rezidivierend. Die Entwicklung folgt häufig einer Progression von Gebrauch über Missbrauch/schaedlichen Gebrauch zum Abhängigkeitssyndrom. Entscheidend ist das Verstaendnis, dass Rückfälle ein erwartbarer Teil der Erkrankung sind — vergleichbar mit Exazerbationen bei anderen chronischen Erkrankungen (Diabetes, Asthma). Die Prognose haengt von mehreren Faktoren ab: Schwere der Abhängigkeit, Komorbditaeten (insbesondere Depression, Angst, Persoenlichkeitsstoerungen), soziales Netzwerk, Berufssituation und Behandlungskontinuitaet. Bei adaequater Langzeitbehandlung (qualifizierter Entzug + Entwoehnungsbehandlung + ambulante Nachsorge) erreichen 40-50% der Alkoholabhängigen eine stabile Abstinenz über 1 Jahr. Ohne Behandlung liegt die spontane Remissionsrate bei etwa 5% pro Jahr.
Subtypen
F10
Störungen durch Alkohol
Häufigste Substanzstoerung in Deutschland. Schädlicher Gebrauch (F10.1) und Abhängigkeitssyndrom (F10.2) mit körperlicher und psychischer Abhängigkeit. Entzugssyndrom kann lebensbedrohlich sein (Delirium tremens).
F11
Störungen durch Opioide
Heroin, Fentanyl, verschreibungspflichtige Opioide. Hohe Mortalitaet durch Überdosierung. Substitutionsbehandlung (Methadon, Buprenorphin) als Goldstandard.
F12
Störungen durch Cannabinoide
Zweithäufigstes Suchtmittel. Abhängigkeitsentwicklung bei ca. 9% der Konsumenten. Besonderes Risiko bei früh beginnendem Konsum (<16 Jahre) für Psychoseentwicklung.
F13
Störungen durch Sedativa/Hypnotika
Benzodiazepine, Z-Substanzen. Häufig iatrogen (aerzlich verursacht). Low-dose-dependency typisch. Entzug erfordert langsames Ausschleichen über Wochen bis Monate.
F14
Störungen durch Kokain
Starke psychische Abhängigkeit mit ausgeprägtem Craving. Keine körperliche Entzugssymptomatik im klassischen Sinne, aber schwerer psychischer Entzug (Crash).
F15
Störungen durch Stimulanzien
Amphetamine, Methamphetamin (Crystal Meth), MDMA. Ausgepraegtes Craving, Risiko für substanzinduzierte Psychosen. Crystal Meth mit besonders hohem Abhängigkeitspotenzial.
F17
Störungen durch Tabak
Hoechste Prävalenz aller Substanzstoerungen. Nikotinabhängigkeit mit starker körperlicher Komponente. Entwoehnungsbehandlung mit NRT, Vareniclin oder Bupropion.
F19
Störungen durch multiplen Substanzgebrauch
Polyvalenter Konsum. Diagnostiziert wenn keine einzelne Substanz dominiert oder systematische Zuordnung nicht möglich ist.
Komorbiditäten
Diagnostik
ICD-10-Kriterien
Hauptkriterien
- ●Starkes Verlangen oder Zwang, die Substanz zu konsumieren (Craving)
- ●Verminderte Kontrolle über Beginn, Beendigung und Menge des Konsums
- ●Körperliches Entzugssyndrom bei Reduktion oder Beendigung des Konsums (oder Substanzgebrauch zur Linderung von Entzugssymptomen)
Zusatzkriterien
- ○Toleranzentwicklung: Zunehmend höhere Dosen erforderlich, um die gewuenschte Wirkung zu erzielen
- ○Fortschreitende Vernachlaessigung anderer Vergnuegen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums
- ○Anhaltender Substanzkonsum trotz eindeutig schaedlicher Folgen (körperlich, psychisch oder sozial)
Erforderlich
Abhängigkeitssyndrom (F1x.2): Mindestens 3 der 6 Kriterien gleichzeitig innerhalb der letzten 12 Monate. Schädlicher Gebrauch (F1x.1): Gesundheitsschädigung (körperlich oder psychisch) durch den Substanzkonsum, ohne dass die Kriterien für das Abhängigkeitssyndrom vollständig erfüllt sind.
Dauer
Die Kriterien müssen innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten gleichzeitig aufgetreten sein. Bei schädlichem Gebrauch: wiederholter Konsum über mindestens 1 Monat oder wiederholt innerhalb von 12 Monaten.
Schweregrade
F1x.0Akute IntoxikationVorübergehender Zustand nach Substanzaufnahme mit Störung von Bewusstsein, Kognition, Wahrnehmung, Affekt oder Verhalten
F1x.1Schaedlicher GebrauchKonsummuster mit nachweislicher Gesundheitsschädigung (körperlich oder psychisch), ohne Abhängigkeitskriterien
F1x.2AbhaengigkeitssyndromMindestens 3 von 6 Abhängigkeitskriterien gleichzeitig in den letzten 12 Monaten
F1x.3EntzugssyndromSubstanzspezifische Symptomgruppe nach Reduktion/Beendigung von zuvor regelmäßigem Konsum
F1x.5Psychotische StoerungPsychotische Symptome (Halluzinationen, Wahn) während oder unmittelbar nach Substanzkonsum
Screening-Instrumente
AUDIT— Alcohol Use Disorders Identification TestFrei verfügbar
10 Items
Cut-off: >= 8 (riskanter Konsum), >= 16 (schaedlicher Konsum), >= 20 (Abhängigkeit wahrscheinlich)
Sens.: 92%
Spez.: 94%
CAGE— CAGE FragebogenFrei verfügbar
4 Items
Cut-off: >= 2 positive Antworten
Sens.: 84%
Spez.: 95%
DUDIT— Drug Use Disorders Identification TestFrei verfügbar
11 Items
Cut-off: >= 6 (Männer) / >= 2 (Frauen) für problematischen Konsum
Sens.: 90%
Spez.: 88%
FTND— Fagerström Test für NikotinabhängigkeitFrei verfügbar
6 Items
Cut-off: >= 6 (starke Abhängigkeit)
Sens.: 75%
Spez.: 80%
SDS— Severity of Dependence ScaleFrei verfügbar
5 Items
Cut-off: >= 3 (Cannabis), >= 4 (andere Substanzen)
Sens.: 86%
Spez.: 82%
Differentialdiagnosen
F32
Depressive Episode — Primäre Depression vs. substanzinduzierte Depression: Zeitlicher Zusammenhang zum Konsum prüfen. Depressive Symptome, die nach 2-4 Wochen Abstinenz persistieren, sprechen für eigenständige Komorbditaet.
F41
Angststoerungen — Angst als Entzugssymptom (v.a. Alkohol, Benzodiazepine) vs. primäre Angststoerung. Symptome im Entzug bilden sich nach 1-2 Wochen zurück, primäre Angst persistiert.
F20
Schizophrenie — Substanzinduzierte Psychose (F1x.5) vs. primäre Psychose: Substanzinduziert typisch akuter Beginn, Remission nach 1-6 Monaten Abstinenz, visuell betonte Halluzinationen. Primär: schleichender Beginn, akustische Halluzinationen.
F31
Bipolare Störung — Stimulanzien- und Kokainintoxikation imitieren manische Episoden. Differenzierung über Konsumabstinenz und Laengsverlauf. Bipolar: Episoden auch ohne Substanzkonsum.
F60.3
Emotional instabile PS (Borderline) — Substanzkonsum häufig als Emotionsregulationsstrategie bei BPS. Beide Diagnosen können parallel bestehen. Sucht bei BPS oft polyvalent und impulsiv.
F90
ADHS — Häufige Komorbditaet, ca. 25% der Suchtkranken haben ADHS. Substanzkonsum als Selbstmedikation. ADHS-Diagnostik erst nach Stabilisierung/Abstinenz valide.
Red Flags
- ⚠Akute Alkoholintoxikation mit Bewusstseinseinschraenkung — Vitalzeichen, Aspirationsschutz, ggf. Notfallmedizin
- ⚠Alkoholentzugsdelir (Delirium tremens) — Lebensbedrohlich! Sofortige stationäre Behandlung, Mortalitaet unbehandelt bis 20%
- ⚠Opioidüberdosierung — Atemdepression, Naloxon-Indikation, Notarzt
- ⚠Suizidalität — Substanzintoxikation senkt Hemmschwelle drastisch, aktive Risikoabklaerung in jeder Sitzung
- ⚠Schwere Mangelernährung bei chronischem Alkoholismus — Wernicke-Enzephalopathie, Thiamin-Substitution
- ⚠Krampfanfaelle im Entzug (Alkohol, Benzodiazepine) — Medizinischer Notfall, nie ambulant entziehen
- ⚠Schwangerschaft bei aktivem Substanzkonsum — Fetales Alkoholsyndrom, Neonatales Abstinenzsyndrom (Opioide), sofortige interdisziplinäre Versorgung
- ⚠Nadeltausch/i.v.-Konsum — Screening auf Hepatitis B/C, HIV obligat
Therapieansätze
Erste Wahl
KVTEvidenz Ad = 0.75 (mittel-gross)
KVT-Sucht ist die am besten untersuchte psychotherapeutische Intervention bei Suchterkrankungen. Umfasst funktionale Analyse des Konsumverhaltens (SORKC), kognitive Umstrukturierung suchtspezifischer Überzeugungen, Rückfallprävention nach Marlatt und Kompetenztraining. Wirksam bei Alkohol-, Cannabis- und Kokainabhängigkeit.
Quelle: S3-LL Alkoholbezogene Störungen 2021 (AWMF 076-001), Empfehlung 4.5.3
TPEvidenz Ad = 0.56 (mittel)
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie adressiert die unbewussten Konflikte und frühen Beziehungserfahrungen, die der Suchtdynamik zugrunde liegen. Fokus auf Affektregulation, Selbstwert und Beziehungsmuster. Besonders geeignet bei komorbider Persoenlichkeitspathologie.
Quelle: S3-LL Alkoholbezogene Störungen 2021, Empfehlung 4.5.4
Zweite Wahl
Evidenz B
DBT — Bei Suchtpatienten mit komorbider Borderline-Persoenlichkeitsstoerung oder schwerer Emotionsregulationsstoerung. DBT-S (Sucht-Modifikation) adressiert Substanzkonsum als dysfunktionale Emotionsregulation.
Evidenz B
ACT — Bei Patienten mit hoher Erlebnisvermeidung, bei denen Substanzkonsum primär der Vermeidung unangenehmer innerer Zustaende dient. Gute Evidenz bei Tabakentwoehnung und Alkohol.
Evidenz B
SCHEMA — Bei chronischen Suchtverlaeufen mit früher Traumatisierung und Persoenlichkeitsstoerungen. Adressiert frühe maladaptive Schemata (z.B. Verlassenheit, Defizitaet), die Substanzkonsum aufrechterhalten.
Evidenz B
SYSTEMIC — Bei ausgeprägter familiärer Dynamik (Co-Abhängigkeit, Sucht im Familiensystem). Multidimensionale Familientherapie (MDFT) bei jugendlichen Cannabiskonsumenten evidenzbasiert.
Pharmakotherapie
Indikation: Bei Alkoholabhängigkeit: Acamprosat und Naltrexon als Rückfallprophylaxe (Evidenzgrad A). Bei Opioidabhängigkeit: Substitutionsbehandlung mit Methadon, Buprenorphin oder retardiertem Morphin als Goldstandard. Bei Tabakabhängigkeit: Nikotinersatztherapie (NRT), Vareniclin oder Bupropion. Stationaerer Entzug bei Alkohol und Benzodiazepinen obligat wegen Entzugskomplikationen.
Mittel der Wahl: Acamprosat (Campral) — Rückfallprophylaxe Alkohol (NNT = 9), Naltrexon — Trinkmengenreduktion und Rückfallprophylaxe Alkohol (NNT = 12), Disulfiram (Antabus) — Aversionstherapie, nur unter strenger Supervision, Methadon/Buprenorphin — Opioidsubstitution (Goldstandard), Vareniclin (Champix) — Tabakentwoehnung (NNT = 8), Nalmefen (Selincro) — Trinkmengenreduktion (as-needed)
Die Kombination von Psychotherapie (insbesondere MI + KVT) und Pharmakotherapie zeigt bei Alkoholabhängigkeit die besten Langzeitergebnisse. Bei Opioidabhängigkeit ist Substitution + psychosoziale Begleitung der alleinigen Substitution signifikant überlegen. Psychotherapie ohne vorherigen qualifizierten Entzug ist bei körperlicher Abhängigkeit nicht indiziert.
Spezielle Populationen
Jugendliche und junge Erwachsene: Cannabis häufigste illegale Substanz. MDFT (Multidimensionale Familientherapie) und MET/KVT5 (5-Sitzungen-Programm) evidenzbasiert. Entwicklungspsychologische Besonderheiten beachten: Identitaetsentwicklung, Peer-Einfluss, Risikoverhalten. Elternarbeit integrieren.
Ältere Erwachsene (>65): Alkohol und Medikamente (Benzodiazepine) dominieren. Geringere Toleranz, höhere Komplikationsraten. Verlangsamter Metabolismus — Interaktionsrisiken. Häufig spaet erkannt wegen sozialer Isolation. Angepasste Trinkmengenempfehlungen (max. 10g/Tag).
Komorbide PTBS: 30-60% der Suchtkranken haben komorbide PTBS. Seeking Safety als integriertes Behandlungsprogramm. EMDR und Prolonged Exposure erst nach Stabilisierung des Konsums. Traumabehandlung und Suchtbehandlung sollten parallel, nicht sequenziell erfolgen.
Schwangere: Absolute Abstinenz als Ziel. Opioidabhängig: Substitution fortführen (Entzug gefaehrdet Fetus). Kein Disulfiram, kein Naltrexon. Engmaschige gynaekologische Mitbetreuung. MI als Erstintervention zur Motivationsfoerderung.
Interventionen & Übungen
Arbeitsblätter
Empfohlene Arbeitsblätter
Rückfallpräventionsplan
Kernintervention bei Suchterkrankungen. Identifikation von Risikosituationen, Frühwarnzeichen und Bewältigungsstrategien. Senkt Rückfallrisiko nachweislich.
Phase: Arbeits- und Abschlussphase — Rückfallprävention
Motivationsrad (Transtheoretisches Modell)
Visualisiert die Lebenszufriedenheit in verschiedenen Bereichen. Macht Diskrepanzen zwischen Ist- und Soll-Zustand sichtbar, die durch Substanzkonsum verursacht oder aufrechterhalten werden.
Phase: Anfangsphase — Motivationsarbeit
SORKC-Verhaltensanalyse
Grundlage der KVT-Suchtbehandlung. Systematische Analyse des Konsumverhaltens: Auslöser, Organismus-Variablen, Reaktion, Kontingenz und Konsequenzen.
Phase: Anfangs- und Arbeitsphase — Funktionale Analyse
Persönlicher Notfallplan bei Krisen
Individueller Notfallplan für akutes Craving oder Rückfallsituationen. Enthalt Kontaktpersonen, Copingstrategien und Notfallnummern. Lebensrettend bei Suizidalität im Kontext von Substanzkonsum.
Phase: Gesamte Therapie — Krisenmanagement
Werte-Kompass (ACT)
Hilft Suchtkranken, die durch den Konsum oft alle Lebenswerte verloren haben, eine sinnstiftende Lebensperspektive jenseits der Substanz zu entwickeln. Zentrales Element der ACT-basierten Suchtbehandlung.
Phase: Arbeitsphase — Wertearbeit
Persönlicher Selbstfürsorge-Plan
Substanzkonsum ersetzt häufig gesunde Selbstfürsorge. Systematischer Aufbau alternativer Strategien für körperliches und psychisches Wohlbefinden als Rückfallschutz.
Phase: Arbeitsphase — Lebensstil-Balance
Problemlöse-Arbeitsblatt (5 Schritte)
Viele Suchtkranke nutzen Substanzen als Problemloesestrategie. Strukturiertes Problemlösen als gesunde Alternative verringert Rückfallrisiko.
Phase: Arbeitsphase — Bewältigungskompetenz
Weitere Arbeitsblätter
Trinktagebuch / SubstanzprotokollEvidenz A
Taegliche Dokumentation des Substanzkonsums mit Menge, Situation und Befindlichkeit. Schafft Transparenz über tatsaechliche Konsummuster und dient als Grundlage für die funktionale Analyse (SORKC). Auch als Motivationstool: Patienten unterschaetzen ihren Konsum häufig erheblich.
Spalten: Datum/Uhrzeit • Substanz + Menge • Situation/Auslöser • Stimmung vorher (0-10) • Stimmung nachher (0-10) • Konsequenzen
Craving-ProtokollEvidenz A
Systematische Dokumentation von Craving-Episoden (Substanzverlangen) mit Auslöser, Intensitaet, Dauer und eingesetzter Bewältigungsstrategie. Macht Craving-Muster sichtbar und zeigt dem Patienten, dass Craving zeitlich begrenzt ist und mit erfolgreicher Bewältigung abnimmt.
Spalten: Datum/Uhrzeit • Auslöser • Craving-Intensitaet (0-10) • Dauer (Min) • Bewältigungsstrategie • Konsum Ja/Nein
Entspannungsverfahren
Empfohlene Übungen
Progressive Muskelrelaxation (PMR)
Stressreduktion als Rückfallprophylaxe. Viele Suchtkranke nutzen Substanzen zur Spannungsregulation — PMR bietet eine gesunde Alternative. Besonders hilfreich bei alkohol- und benzodiazepinabhängigen Patienten mit Entzugsanspannung.
Empfohlener Einsatz: Taeglich 15-20 Min, idealerweise abends. In Risikosituationen als Akutintervention bei Craving-begleitender Anspannung.
Diaphragmatische Atmung (Bauchatmung)
Sofortmassnahme bei akutem Craving und Anspannung. Niedrigschwellig, überall einsetzbar. Aktiviert den Parasympathikus und unterbricht den Craving-Stress-Konsum-Kreislauf.
Empfohlener Einsatz: Bei akutem Craving sofort anwendbar, 5-10 Min. Als Teil der 4D-Methode (Delay, Distract, Drink water, Deep breathing).
Achtsamkeit: Blätter auf einem Fluss
Achtsamkeitsbasiertes Craving-Management (Urge Surfing). Patient lernt, Suchtgedanken und Craving zu beobachten, ohne darauf zu reagieren — Gedanken und Impulse auf die Blätter legen und vorbeiziehen lassen.
Empfohlener Einsatz: Als Übung für Urge Surfing, 10-15 Min. Regelmäßig üben, damit die Technik in Craving-Situationen abrufbar ist.
Zyklisches Seufzen (Cyclic Sighing)
Schnelle Stressreduktion in Akutsituationen. Besonders geeignet für Patienten, die lange Entspannungsübungen ablehnen. Physiologischer Seufzer senkt Erregungsniveau innerhalb von 5 Minuten.
Empfohlener Einsatz: Als Soforthilfe bei akutem Craving oder Anspannung, 5 Min. Kann mit Urge Surfing kombiniert werden.
Spezifische Techniken
Urge Surfing (Craving-Welle reiten)
Achtsamkeitsbasierte Technik speziell für den Umgang mit Craving, entwickelt von G. Alan Marlatt. Der Patient lernt, das Verlangen nach der Substanz wie eine Welle zu beobachten: Sie baut sich auf, erreicht einen Hoehepunkt und flacht wieder ab — ohne dass der Patient handeln muss. Ziel ist nicht die Unterdruckung des Cravings, sondern die nicht-reaktive Beobachtung.
- 1.Bequeme Sitzposition einnehmen, Augen schliessen oder Blick senken
- 2.Aufmerksamkeit auf die körperlichen Empfindungen des Cravings lenken: Wo spüre ich das Verlangen? (Magen, Brust, Kehle, Hände)
- 3.Das Craving wie eine Meereswelle beobachten — es baut sich auf, wird stärker, erreicht einen Gipfel
- 4.Nicht dagegen ankaempfen, nicht wegschieben. Einfach beobachten. Die Welle trägt dich, aber du musst nicht schwimmen.
- 5.Den Atem als Surfbrett nutzen: Mit jedem Atemzug auf der Welle bleiben
- 6.Beobachten, wie die Intensitaet nach dem Hoehepunkt abflacht (typisch: 15-30 Minuten)
- 7.Zum Abschluss: Wie intensiv ist das Craving jetzt (0-10) im Vergleich zum Beginn?
Evidenz: Bowen et al. (2014) — Mindfulness-Based Relapse Prevention (MBRP). Evidenzgrad B. Signifikante Reduktion von Craving und Substanzkonsum im Vergleich zu Treatment-as-Usual.
HALT-Check (Selbstmonitoring bei Risikozustaenden)
Einfache Selbstcheck-Technik zur Fruherkennung von Risikozustaenden. HALT steht für Hungry (hungrig), Angry (aergerlich), Lonely (einsam), Tired (muede) — vier Zustaende, die die Verletzlichkeit für Rückfälle drastisch erhoehen. Patient lernt, bei aufkommendem Craving zuerst den HALT-Check durchzuführen und die Grundbeduerfnisse zu versorgen.
- 1.H — Hungry: Habe ich in den letzten 4 Stunden etwas gegessen? Blutzucker-Schwankungen erhoehen Craving. Sofort eine Mahlzeit oder einen Snack zu sich nehmen.
- 2.A — Angry: Bin ich wuetend oder aergerlich? Ungeklärter Aerger ist ein Haupt-Trigger. Aerger benennen, ggf. jemandem erzaehlen oder Dampf ablassen (Sport, Bewegung).
- 3.L — Lonely: Fuehle ich mich einsam oder isoliert? Soziale Isolation ist ein starker Risikofaktor. Jemanden anrufen, Selbsthilfegruppe besuchen, unter Menschen gehen.
- 4.T — Tired: Bin ich muede oder erschöpft? Erschoepfung senkt die Selbstkontrolle. Ausruhen, früh schlafen gehen, geplante Aktivitäten reduzieren.
- 5.Auswertung: Wenn einer oder mehrere HALT-Faktoren zutreffen — ZUERST das Grundbeduerfnis versorgen, DANN die Situation neu bewerten.
Evidenz: Marlatt & Donovan (2005) — Relapse Prevention. Evidenzgrad B. Praxisbewährtes Selbstmanagement-Tool, in der Rückfallprävention weit verbreitet.
Ablehnungs-Kurzentspannung (Pre-Event-Centering)
Kurze Zentrierung vor sozialen Situationen mit erwartetem Trinkangebot. Kombination aus Atemtechnik und kognitiver Vorbereitung. Patient geht mental vorbereitet in die Situation und hat einen klaren Plan.
- 1.2 Minuten vor Betreten der sozialen Situation: 3 tiefe Atemzuege (4 Sek. ein, 6 Sek. aus)
- 2.Inneren Leitsatz aktivieren: 'Ich habe mich entschieden, heute nicht zu trinken. Das steht fest.'
- 3.Ablehnungssatz vorbereiten: Welchen Satz werde ich sagen? (z.B. 'Nein danke, ich nehme Wasser')
- 4.Exit-Strategie kennen: Wann und wie verlasse ich die Situation, wenn der Druck zu gross wird?
- 5.Belohnung planen: Was goenne ich mir danach für die erfolgreiche Bewältigung?
Evidenz: Monti et al. (2002) — Treating Alcohol Dependence: Coping Skills Training. Evidenzgrad B.
Muster & Fallstricke
Typische Muster
Ambivalenz und Veraenderungsblockade
Patient schwankt zwischen Veraenderungswunsch und Festhalten am Konsum. Die Substanz hat eine doppelte Funktion: Sie verursacht Probleme UND loest (kurzfristig) Probleme. Diese Ambivalenz ist kein Zeichen mangelnder Motivation, sondern ein normaler Teil des Veraenderungsprozesses.
Beispiel: Patient sagt in einer Sitzung: 'Ich weiss, dass ich aufhören muss, der Arzt hat mir ein Ultimatum gestellt.' In der nächsten Sitzung: 'So schlimm ist es auch wieder nicht, ich trinke ja nur abends. Mein Grossvater wurde 85 und hat jeden Tag getrunken.'
Intervention: Motivierende Gesprächsführung: Ambivalenz nicht auflösen wollen, sondern explorieren. Entscheidungswaage: Was spricht für den Konsum, was dagegen? Diskrepanz zwischen Werten und Verhalten sanft aufzeigen. Change Talk verstärken, ohne Sustain Talk zu bekaempfen.
Kontrollillusion ('Ich kann das kontrollieren')
Patient glaubt trotz wiederholter Kontrolverluste, den Konsum unter Kontrolle zu haben oder zukuenftig kontrollieren zu können. 'Kontrolliertes Trinken' ist ein häufiger Wunsch, der bei manifestem Abhängigkeitssyndrom jedoch unrealistisch ist.
Beispiel: Patient, der dreimal stationär entgiftet wurde, sagt: 'Dieses Mal werde ich einfach nur am Wochenende trinken, unter der Woche gar nichts. Ich habe jetzt die Willenstärke.' — Innerhalb von 3 Wochen zurück beim alten Muster.
Intervention: Psychoedukation: Neurobiologisches Modell — das Belohnungssystem hat sich verändert, Kontrollmechanismen sind dauerhaft beeintraechtigt. Nicht moralisieren, sondern Daten nutzen: 'Wie oft haben Sie schon versucht, zu kontrollieren? Was ist passiert?' Abstinenz als sicherstes Ziel vermitteln, ohne es aufzuzwingen.
Externalisierung und Verantwortungsdiffusion
Patient attribuiert seinen Konsum auf äußere Umstaende und sieht sich als Opfer: der stressige Job, die schwierige Partnerin, die kaputte Kindheit. Ziel der Therapie ist nicht Schuldzuweisung, sondern die Übernahme von Verantwortung für das eigene Verhalten.
Beispiel: Patient: 'Wenn meine Frau nicht staendig norgeln würde, muesste ich nicht trinken. Sie treibt mich zum Alkohol.' — Dabei hat der Konsum schon Jahre vor der Ehe begonnen.
Intervention: Validierung der Belastung, OHNE die Kausalattribution zu bestaetigen: 'Die Konflikte mit Ihrer Frau belasten Sie offensichtlich sehr. Wie haengt Ihr Trinken damit zusammen?' SORKC-Analyse: Zeigt dem Patienten, dass externe Auslöser existieren, die Reaktion (Konsum) aber seine Entscheidung ist. Andere Reaktionsmöglichkeiten erarbeiten.
Rückfall-Kette (Scheinbar irrelevante Entscheidungen)
Rückfälle passieren selten plötzlich, sondern sind das Ergebnis einer Kette kleiner Entscheidungen, die einzeln harmlos erscheinen, aber zusammen in den Konsum führen. Marlatt nannte diese 'Scheinbar Irrelevante Entscheidungen' (SIE).
Beispiel: Patient nach 3 Monaten Abstinenz: 'Ich wollte nur den alten Weg zur Arbeit nehmen (am Stammladen vorbei). Dann dachte ich, ich kann ja kurz reingehen, nur Kaugummi kaufen. Und dann war da mein alter Kumpel und hat eine Runde ausgegeben...' — Jede einzelne Entscheidung wirkt harmlos, die Kette führt zuverlaessig zum Konsum.
Intervention: Rückfallanalyse: Gemeinsam die gesamte Entscheidungskette zurückverfolgen — vom Rückfall bis zur ersten SIE. Jede Entscheidung markieren und alternative Handlungsoptionen erarbeiten. Frühwarnzeichen definieren: Ab welchem Punkt in der Kette ist die Gefahr erkennbar? Prävention: Risikosituationen meiden statt sich ihnen auszusetzen.
Sucht als Emotionsregulation
Substanzkonsum als primäre oder einzige Strategie zur Regulation negativer Emotionen: Trinken gegen Einsamkeit, Kiffen gegen Langeweile, Kokain gegen Antriebslosigkeit. Solange keine alternativen Emotionsregulationsstrategien etabliert sind, bleibt das Rückfallrisiko hoch.
Beispiel: Patientin konsumiert Cannabis ausschliesslich abends allein: 'Ohne das Kiffen halte ich die Stille in der Wohnung nicht aus. Es ist das Einzige, was die Leere aushaltbar macht.' — Substanz hat die Funktion der Emotionsregulation (Einsamkeit, innere Leere) vollständig übernommen.
Intervention: Funktionale Analyse: Welche Emotion reguliert die Substanz? Alternative Regulationsstrategien systematisch aufbauen: Entspannung (PMR, Atmung), soziale Kontakte, Bewegung, Achtsamkeit. DBT-Skills (Stresstoleranz, Emotionsregulation) bei schwerer Emotionsdysregulation. ACT: Bereitschaft, unangenehme Emotionen zu erleben, statt sie zu vermeiden.
Therapeutische Fallstricke
⚠ Konfrontativ gegen Ambivalenz arbeiten (Righting Reflex)
Folge: Patient geht in den Widerstand. Je mehr der Therapeut auf Veraenderung draengt, desto mehr verteidigt der Patient seinen Konsum. Paradoxer Effekt: Therapie verstärkt Sustain Talk.
✓ MI-konform arbeiten: Mit der Ambivalenz gehen, nicht dagegen. Der Patient übernimmt die Rolle des Veraenderungsanwalts, der Therapeut die des reflektierenden Zuhoerers. OARS-Techniken konsequent anwenden.
⚠ Abstinenz als einziges Therapieziel fordern
Folge: Patienten in frühem Stadium brechen Therapie ab, weil sie sich nicht bereit für Abstinenz fühlen. Therapeutische Beziehung wird belastet.
✓ Abstinenz ist bei Abhängigkeit das sicherste Ziel, aber Harm Reduction ist besser als kein Kontakt. Bei schädlichem Gebrauch kann Konsumreduktion ein legitimes Ziel sein. Motivationsstadium (Prochaska) berücksichtigen: In der Praekontemplation ist Psychoedukation wichtiger als Zielfestlegung.
⚠ Rückfall als Therapieversagen werten
Folge: Patient erlebt Scham und Hoffnungslosigkeit (Abstinence Violation Effect). Schliesst sich von Therapie und Selbsthilfe aus. Rückfall eskaliert zum vollen Rezidiv.
✓ Rückfall als Lernmöglichkeit reframen: 'Was können wir aus diesem Rückfall lernen?' Rückfallanalyse durchführen, Risikosituationen identifizieren, Prävention verbessern. Rückfall ≠ Zurück auf Start.
⚠ Komorbiditaeten ignorieren
Folge: Unbehandelte Depression, Angst oder PTBS treiben den Konsum weiter an. Nur suchtspezifische Behandlung greift zu kurz.
✓ Systematisches Screening auf Depression (PHQ-9), Angst (GAD-7), PTBS (PCL-5), ADHS. Integrierte Behandlung beider Störungen. Bei schwerer Komorbidtaet: Erst Stabilisierung, dann parallel behandeln.
⚠ Soziales Umfeld nicht einbeziehen
Folge: Co-abhängige Muster bleiben bestehen. Familie sabotiert unbewusst Abstinenz. Fehlende soziale Unterstützung für Veraenderung.
✓ Angehoerige früh einbeziehen: Psychoedukation über Sucht und Co-Abhängigkeit. Gemeinsame Gespräche anbieten. Auf Selbsthilfegruppen für Angehoerige verweisen (Al-Anon, NAR-Anon).
Gegenübertragung
Frustration und Aerger bei wiederholten Rückfällen: Rückfälle sind Teil der Erkrankung, nicht persönliches Versagen des Therapeuten. Eigene Erwartungen an den Therapieverlauf prüfen. Supervision nutzen. Denken: 'Wenn der Patient problemlos aufhören könnte, braechte er keine Therapie.'
Misstrauen und Kontrollbeduerfnis ('Sagt der Patient die Wahrheit?'): Leugnung und Bagatellisierung sind Symptome der Sucht, keine persönliche Kraenkung. Transparenz einfordern (Substanzprotokoll, ggf. Abstinenznachweis bei Indikation), aber nicht zum Detektiv werden. Therapeutische Beziehung hat Vorrang vor Kontrolle.
Überidentifikation mit dem Leid des Patienten: Suchtgeschichten können zutiefst beruehrend sein (Verlust von Familie, Beruf, Gesundheit). Empathie ist wichtig, aber Grenzen setzen. Nicht zum Retter werden. Eigene Belastung durch Suchtkranke in Supervision und Selbstfürsorge bearbeiten.
Moralische Bewertung des Konsumverhaltens: Eigene Einstellung zu Substanzkonsum reflektieren. Sucht ist eine Erkrankung, kein moralisches Versagen. Wenn innere Abwertung bemerkt wird: Supervision. Therapeutische Neutralitaet wahren, besonders bei gesellschaftlich stigmatisierten Substanzen (Heroin, Crystal Meth).
Leitlinien
S3-Leitlinie Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen
Version 2021 • AWMF 076-001
Kernempfehlungen
A
Bei allen Patienten in medizinischen Versorgungseinrichtungen soll ein Screening auf alkoholbezogene Störungen durchgeführt werden (z.B. AUDIT, AUDIT-C).
Fruherkennung verbessert Prognose signifikant. Kurzinterventionen bei riskantem Konsum zeigen NNT = 8-12.
A
Bei schädlichem Gebrauch oder Abhängigkeit soll Motivational Interviewing als Basismethode eingesetzt werden.
MI zeigt moderate Effektstärken (d = 0.3-0.5) über verschiedene Substanzen hinweg. Besonders wirksam zur Therapieaufnahme und -compliance.
A
Zur Behandlung der Alkoholabhängigkeit sollen psychotherapeutische Verfahren (insbesondere KVT und Rückfallprävention) angeboten werden.
KVT-Sucht zeigt Wirksamkeit mit d = 0.75 gegenüber Kontrollgruppen. Rückfallprävention nach Marlatt reduziert Rückfallrate signifikant.
A
Qualifizierter Entzug (körperliche Entgiftung + psychotherapeutische/psychosoziale Elemente) soll der reinen Entgiftung vorgezogen werden.
Qualifizierter Entzug (3 Wochen) zeigt gegenüber reiner Entgiftung (5-7 Tage) signifikant bessere Langzeitergebnisse.
A
Zur medikamentoesen Rückfallprophylaxe sollen Acamprosat oder Naltrexon eingesetzt werden.
Acamprosat: NNT = 9 für Abstinenzerhalt. Naltrexon: NNT = 12 für Trinkmengenreduktion. Kombination mit Psychotherapie optimal.
A
Nach qualifiziertem Entzug soll eine Entwoehnungsbehandlung (stationär oder ambulant) angeschlossen werden.
Nahtlose Weiterbehandlung reduziert Rückfallrate um 30-40%. Behandlungskette: Entzug → Entwöhnung → Nachsorge.
KKP
Selbsthilfegruppen (z.B. AA, Kreuzbund, Blaues Kreuz) sollen als ergaenzende Maßnahme empfohlen werden.
Metaanalysen zeigen positive Effekte auf Abstinenzraten. Kein Ersatz für professionelle Behandlung, aber wertvolle Ergaenzung.
Weitere Leitlinien & Empfehlungen
S3-Leitlinie Medikamentenbezogene Störungen
DGPPN, DG-Sucht, AWMF 2020 — Leitlinie für Benzodiazepin-, Z-Substanz- und Opioidabhängigkeit im Kontext ärztlicher Verordnung. Schwerpunkt: Prävention iatrogener Abhängigkeit, kontrolliertes Ausschleichen.
S3-Leitlinie Cannabis-bezogene Störungen
DGPPN, DG-Sucht, AWMF 2024 (Update) — Spezifische Empfehlungen zu Cannabis: MET/KVT5 (5-Sitzungen-Programm) als Erstlinientherapie. Besondere Risiken bei adoleszentem Konsum. Aktualisiert nach Teillegalisierung 2024.
S3-Leitlinie Methamphetamin-bezogene Störungen
DGPPN, DG-Sucht, AWMF 2016 — Spezifische Behandlungsempfehlungen für Crystal-Meth-Abhängigkeit. MATRIX-Modell als strukturierte ambulante Intensivbehandlung. Relevanz v.a. in ostdeutschen Grenzregionen.
Richtlinie der Bundesärztekammer zur Substitutionsbehandlung Opioidabhängiger
Bundesärztekammer, 2023 — Rahmenbedingungen für Opioid-Substitution (Methadon, Buprenorphin, Diamorphin). Take-Home-Regelungen, Beigabrausch, psychosoziale Begleitbetreuung.
NICE Guideline: Alcohol-Use Disorders
National Institute for Health and Care Excellence (UK), 2011 (updated 2023) — Internationale Vergleichsleitlinie mit Fokus auf Stepped-Care-Modell: Kurzintervention → spezialisierte Behandlung → Langzeitrehabilitation.
Literatur
Grundlagenwerke
Miller WR, Rollnick S (2012). Motivational Interviewing: Helping People Change. Guilford Press, 3. Auflage.
Grundlagenwerk der Motivierenden Gesprächsführung (MI). Beschreibt den klientenzentrierten, direktiven Beratungsstil zur Foerderung intrinsischer Veraenderungsmotivation. MI ist heute Standard in der Suchtbehandlung und darüber hinaus.
Marlatt GA, Donovan DM (2005). Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. Guilford Press, 2. Auflage.
Standardwerk zur Rückfallprävention. Marlatts kognitiv-behaviorales Rückfallmodell (Hochrisikosituation, Bewältigungsreaktion, Abstinence Violation Effect) ist Grundlage aller modernen Rückfallpräventionsprogramme.
Lindenmeyer J (2016). Alkoholabhängigkeit. Hogrefe, Fortschritte der Psychotherapie, 3. Auflage.
Deutschsprachiges Standardwerk zur Behandlung der Alkoholabhängigkeit. Kompaktes Therapiemanual mit Modulen für Psychoedukation, Funktionale Analyse, Rückfallprävention und Soziales Kompetenztraining.
Prochaska JO, DiClemente CC (1983). Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology.
DOI: 10.1037/0022-006X.51.3.390Transtheoretisches Modell der Veraenderung (Stages of Change). Beschreibt die Phasen Praekontemplation, Kontemplation, Vorbereitung, Handlung und Aufrechterhaltung. Grundlage für stadigerechte Interventionen in der Suchtbehandlung.
Meta-Analysen
Magill M, Ray L, Kiluk B, Hoadley A et al. (2019). A meta-analysis of cognitive-behavioral therapy for alcohol or other drug use disorders: Treatment efficacy by contrast condition. Journal of Consulting and Clinical Psychology.
KVT zeigt signifikante Wirksamkeit bei Substanzstoerungen mit moderater Effektstärke. Wirksamkeit am höchsten bei Cannabis und Kokain, moderate Effekte bei Alkohol.
Smedslund G, Berg RC, Hammerstrom KT et al. (2011). Motivational interviewing for substance abuse. Cochrane Database of Systematic Reviews.
MI zeigt moderate, aber signifikante Effekte auf Substanzkonsum. Besonders wirksam als Kurzintervention und zur Foerderung der Therapieaufnahme. Effekte stabiler bei Alkohol als bei anderen Substanzen.
Bowen S, Witkiewitz K, Clifasefi SL et al. (2014). Relative efficacy of mindfulness-based relapse prevention, standard relapse prevention, and treatment as usual for substance use disorders. JAMA Psychiatry.
Achtsamkeitsbasierte Rückfallprävention (MBRP) zeigt im 12-Monats-Follow-up signifikant weniger Konsumtage und weniger schwere Rückfälle als Standard-Rückfallprävention und Treatment-as-Usual.
Rosner S, Hackl-Herrwerth A, Leucht S et al. (2010). Acamprosate for alcohol dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews.
Acamprosat signifikant wirksam in der Aufrechterhaltung der Abstinenz bei Alkoholabhängigkeit. NNT = 9 für Abstinenzerhalt gegenüber Placebo.
Praxisleitfäden
Lindenmeyer J (2016). Alkoholabhängigkeit. Hogrefe.
ISBN: 978-3-8017-2648-4Kompaktes deutschsprachiges Therapiemanual (Fortschritte der Psychotherapie). Module: Motivationsfoerderung, Funktionale Analyse, Kognitive Umstrukturierung, Rückfallprävention, Soziales Kompetenztraining.
Kremer G, Schulz M (2017). Motivierende Gesprächsführung in der Praxis. Psychiatrie Verlag.
ISBN: 978-3-88414-648-2Praxisorientiertes Handbuch für MI in der Suchtbehandlung. Mit vielen Fallbeispielen und konkreten Gesprächsführungstechniken für den deutschsprachigen Kontext.
Lindenmeyer J, Meyerholz S (2020). Therapie-Tools Sucht. Beltz.
ISBN: 978-3-621-28721-0Umfangreiche Sammlung von Arbeitsblaettern und Übungen für die Suchttherapie. Alle Materialien als Kopiervorlage. Module: Psychoedukation, MI, Rückfallprävention, Emotions- und Stressregulation.
Kadden R, Carroll K, Donovan D et al. (1995). Cognitive-Behavioral Coping Skills Therapy Manual (Project MATCH). NIAAA.
Evidenzbasiertes Therapiemanual aus der MATCH-Studie. 12 Sitzungen KVT-Sucht: Funktionale Analyse, Craving-Management, Ablehnungstraining, Problemlösen, Aerger-Management. Frei verfügbar.
Soyka M, Kuefner H, Feuerlein W (2020). Praxis der Suchtmedizin. Thieme.
ISBN: 978-3-13-240843-2Umfassendes Referenzwerk für die suchtmedizinische Praxis. Alle Substanzen, Diagnostik, Pharmakotherapie, Komorbidtaeten. Unverzichtbar für die interdisziplinäre Zusammenarbeit.