F60
PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungen
Spezifische Persönlichkeitsstörungen
12-Monatsprävalenz: 5-10%
2-3 Seiten Zusammenfassung
Überblick
Persönlichkeitsstörungen (F60) sind tief verwurzelte, anhaltende Verhaltensmuster, die sich in starren Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebenslagen zeigen. Sie weichen erheblich von den kulturell erwarteten Erlebens- und Verhaltensweisen ab und betreffen Wahrnehmung, Denken, Fühlen und Beziehungsgestaltung. Die Störungen beginnen in der Kindheit oder Adoleszenz und persistieren ins Erwachsenenalter. Sie verursachen erhebliches subjektives Leiden oder deutliche Beeinträchtigungen der sozialen und beruflichen Leistungsfähigkeit. Die ICD-10 unterscheidet spezifische Persönlichkeitsstörungen (F60.0–F60.7), wobei klinisch die emotional instabile PS vom Borderline-Typ (F60.31) am häufigsten behandelt wird. Konzeptuell werden die PS häufig in drei Cluster eingeteilt: Cluster A (sonderbar-exzentrisch: paranoid, schizoid), Cluster B (dramatisch-emotional: dissozial, emotional instabil, histrionisch, narzisstisch) und Cluster C (ängstlich-vermeidend: anankastisch, ängstlich, abhängig).
ICD-10
F60.0–F60.9
Häufigkeit
9–15% (alle PS)
Borderline
1–3% Bevölkerung
Therapiedauer
1–3 Jahre
Suizidrate BPS
8–10% vollendet
Komorbidität
>80% mind. 1 Achse-I
Prävalenz
Gesamt: Punktprävalenz aller Persönlichkeitsstörungen: 9–15% in der Allgemeinbevölkerung. Borderline-PS (F60.31): 1–3%, in psychiatrischen Populationen bis 20%. Ängstlich-vermeidende PS (F60.6): 2–5%. Abhängige PS (F60.7): 0,5–1,5%.
Geschlecht: Borderline-PS: in klinischen Stichproben ca. 75% weiblich (Selektionsbias — epidemiologisch ausgeglichener, ca. 1:1). Dissoziale PS: deutlich häufiger bei Männern (3:1). Abhängige PS: häufiger bei Frauen diagnostiziert.
Alter: Manifestation typischerweise in der späten Adoleszenz bis zum frühen Erwachsenenalter. Borderline-Symptomatik zeigt im Langzeitverlauf eine Tendenz zur Besserung ab dem 4. Lebensjahrzehnt (McLean-Studie). Cluster-C-Störungen können sich im Alter verstärken.
Trend: Zunehmende Diagnostik durch verbesserte diagnostische Instrumente und geringere Stigmatisierung. Dimensionale Persönlichkeitsmodelle (ICD-11) gewinnen an Bedeutung gegenüber kategorialen Klassifikationen.
Verlauf & Prognose
Persönlichkeitsstörungen galten lange als chronisch und therapieresistent — diese Annahme ist durch die Forschung der letzten 20 Jahre widerlegt. Die McLean-Studie (Zanarini et al.) zeigt, dass nach 10 Jahren 85% der Borderline-Patienten die diagnostischen Kriterien nicht mehr erfüllen, wobei funktionelle Beeinträchtigungen oft länger bestehen. Die Prognose hängt stark vom PS-Typ ab: Borderline zeigt die beste Therapierbarkeit (DBT, Schematherapie), Cluster-C-Störungen sprechen gut auf KVT an, dissoziale PS hat die ungünstigste Prognose. Prognostisch ungünstig sind: komorbider Substanzmissbrauch, schwere Kindheitstraumatisierung, fehlende soziale Einbindung und Therapieabbrüche. Suizidalität ist besonders bei BPS ein relevantes Risiko (8–10% vollendete Suizide). Nicht-suizidale Selbstverletzungen (NSSV) kommen bei 60–80% der BPS-Patienten vor.
Subtypen
F60.0
Paranoide Persönlichkeitsstörung
Cluster A. Durchgängiges Misstrauen und Argwohn gegenüber anderen. Motive werden als böswillig interpretiert. Nachtragend, streitbar, übermäßig auf eigene Rechte bedacht.
F60.1
Schizoide Persönlichkeitsstörung
Cluster A. Distanziertheit in sozialen Beziehungen, eingeschränkte emotionale Ausdrucksfähigkeit. Wenig Interesse an engen Beziehungen, Einzelgänger, emotional kühl.
F60.2
Dissoziale Persönlichkeitsstörung
Cluster B. Missachtung und Verletzung der Rechte anderer. Verantwortungslosigkeit, Reizbarkeit, fehlende Reue. Hohe forensische Relevanz. Therapeutisch schwer zugänglich.
F60.30
Emotional instabile PS — Impulsiver Typ
Cluster B. Deutliche Tendenz zu impulsivem Handeln ohne Rücksicht auf Konsequenzen. Instabile Stimmung, Wutausbrüche, Unfähigkeit zur Vorausplanung.
F60.31
Emotional instabile PS — Borderline-Typ
Cluster B. Wie F60.30, zusätzlich Störungen des Selbstbildes, chronische Leere, intensive aber instabile Beziehungen, Selbstverletzung, Suizidalität. Am besten erforscht und am häufigsten in psychotherapeutischer Behandlung.
F60.4
Histrionische Persönlichkeitsstörung
Cluster B. Übermäßige Emotionalität und Streben nach Aufmerksamkeit. Theatralisches Verhalten, Suggestibilität, flache und labile Affekte.
F60.5
Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung
Cluster C. Übermäßige Ordentlichkeit, Perfektionismus, Kontrolle. Rigidität, Unentschlossenheit, übermäßige Gewissenhaftigkeit. Abgrenzung zur Zwangsstörung (F42) beachten.
F60.6
Ängstlich (vermeidende) Persönlichkeitsstörung
Cluster C. Durchgängige soziale Hemmung, Inadäquanzgefühle, Überempfindlichkeit gegenüber negativer Bewertung. Vermeidung sozialer Situationen trotz Sehnsucht nach Kontakt. Überlappung mit sozialer Phobie.
F60.7
Abhängige (dependente) Persönlichkeitsstörung
Cluster C. Übermäßiges Bedürfnis, versorgt zu werden. Unterwürfiges, anklammerndes Verhalten. Trennungsängste. Schwierigkeiten, eigene Entscheidungen zu treffen oder Meinungsverschiedenheiten auszudrücken.
Komorbiditäten
Diagnostik
ICD-10-Kriterien
Hauptkriterien
- ●Deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten in mehreren Funktionsbereichen (Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmung, Denken, Beziehungsgestaltung)
- ●Das abnorme Verhaltensmuster ist andauernd und nicht auf Episoden psychischer Krankheiten begrenzt
- ●Das abnorme Verhaltensmuster ist tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend
- ●Die Störung beginnt in der Kindheit oder Jugend und manifestiert sich auf Dauer im Erwachsenenalter
- ●Die Störung führt zu deutlichem subjektivem Leiden, manchmal erst im späteren Verlauf
- ●Die Störung ist mit deutlichen Einschränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit verbunden
Zusatzkriterien
- ○Für F60.31 (Borderline): Identitätsstörung (instabiles Selbstbild oder Selbstwahrnehmung)
- ○Für F60.31: Muster instabiler und intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen (Wechsel zwischen Idealisierung und Entwertung)
- ○Für F60.31: Chronische Gefühle von Leere
- ○Für F60.31: Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen
- ○Für F60.31: Wiederholte Suiziddrohungen, -andeutungen oder Selbstverletzungen
- ○Für F60.31: Affektive Instabilität — ausgeprägte Stimmungsschwankungen (Stunden bis wenige Tage)
- ○Für F60.31: Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, Wut zu kontrollieren
- ○Für F60.31: Vorübergehende, stressabhängige paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome
Erforderlich
Allgemeine Kriterien einer PS müssen erfüllt sein (alle 6 Hauptkriterien). Für die spezifische Diagnose müssen die typspezifischen Kriterien zusätzlich erfüllt sein. Für F60.31: mindestens 5 der 9 DSM-5-Kriterien (ICD-10 definiert weniger operationalisiert, klinische Praxis orientiert sich häufig am DSM).
Dauer
Beginn in Kindheit/Jugend, überdauerndes Muster. Bei Diagnosestellung unter 18 Jahren: Vorsicht — Persönlichkeitsentwicklung noch nicht abgeschlossen. Symptome müssen mindestens seit der späten Adoleszenz bestehen.
Schweregrade
F60Leicht (ICD-11: mild)Beeinträchtigungen in einigen Funktionsbereichen, soziale/berufliche Funktionsfähigkeit teilweise erhalten
F60Mittel (ICD-11: moderate)Deutliche Beeinträchtigungen in mehreren Bereichen, wiederkehrende Krisen, Beziehungsabbrüche, Arbeitsplatzverluste
F60Schwer (ICD-11: severe)Schwerwiegende Beeinträchtigung in vielen Bereichen, Selbst-/Fremdgefährdung, häufige Hospitalisierungen, Unfähigkeit zur stabilen Lebensführung
Screening-Instrumente
SKID-5-PD— Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-5 — Persönlichkeitsstörungen
119 Items
Cut-off: Dimensionale und kategoriale Auswertung möglich
Sens.: 85%
Spez.: 80%
IPDE— International Personality Disorder Examination
99 Items
Cut-off: Störungsspezifische Schwellenwerte nach ICD-10 und DSM
Sens.: 82%
Spez.: 83%
BSL-23— Borderline-Symptom-ListeFrei verfügbar
23 Items
Cut-off: ≥ 1.5 (klinisch auffällig)
Sens.: 87%
Spez.: 82%
MSI-BPD— McLean Screening Instrument for BPDFrei verfügbar
10 Items
Cut-off: ≥ 7
Sens.: 81%
Spez.: 85%
PSSI— Persönlichkeits-Stil- und Störungs-Inventar
140 Items
Cut-off: T-Wert ≥ 60 pro Skala (auffällig)
Sens.: 78%
Spez.: 79%
Differentialdiagnosen
F43.1
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) — Emotionale Dysregulation und Beziehungsprobleme können PTBS-ähnlich wie BPS erscheinen. Entscheidend: Beginn nach traumatischem Ereignis vs. überdauerndes Muster seit Adoleszenz. Komorbidität häufig (bis 60%). Komplexe PTBS (ICD-11) zeigt starke Überlappung mit BPS.
F31
Bipolare affektive Störung — Stimmungsschwankungen bei BPS dauern Stunden bis Tage und sind interpersonell getriggert. Bei Bipolar-II: Episoden über Wochen, mit Schlafveränderung, Antriebssteigerung, Größenideen. Komorbidität möglich (15-20%). Stimmungstagebuch hilft bei Differenzierung.
F90
ADHS — Impulsivität und emotionale Instabilität überlappen. ADHS: Aufmerksamkeitsdefizit seit Kindheit, situations-unabhängiger. BPS: interpersonell getriggert, Identitätsstörung, Selbstverletzung. Komorbidität bei ca. 20-30% der BPS-Patienten.
F42
Zwangsstörung — Abgrenzung zur anankastischen PS (F60.5): Zwangsstörung hat ich-dystone Zwangsgedanken/-handlungen, anankastische PS hat ich-syntone Persönlichkeitszüge (Perfektionismus als Eigenschaft, nicht als Symptom).
F40.1
Soziale Phobie — Starke Überlappung mit ängstlich-vermeidender PS (F60.6). Soziale Phobie: umschriebene Angst vor Bewertung in Leistungssituationen. Vermeidende PS: generalisiertes Muster der Inadäquanz und Hemmung in allen Beziehungen.
F44
Dissoziative Störungen — Dissoziative Symptome kommen bei BPS häufig vor (bis 30%), insbesondere unter Stress. Eigenständige dissoziative Störung erfordert schwere, anhaltende Dissoziation als Hauptsymptom, nicht nur stress-bedingt.
Red Flags
- ⚠Akute Suizidalität — bei BPS besonders ernst nehmen: 8-10% vollendete Suizide. Nicht-suizidale Selbstverletzung (NSSV) von suizidaler Absicht differenzieren
- ⚠Schwere dissoziative Zustände — Orientierungsverlust, Depersonalisation, Amnesie. Akute Sicherung erforderlich, keine konfrontative Arbeit
- ⚠Fortgesetzte schwere Selbstverletzung mit zunehmender Schwere oder abnehmender Schmerzwahrnehmung — Hinweis auf Eskalation
- ⚠Psychotische Symptome unter Stress (Pseudohalluzinationen, paranoide Zustände) — meist kurz und reversibel bei BPS, aber Abklärung schizotyper oder psychotischer Störungen nötig
- ⚠Substanzmissbrauch als Selbstmedikation — drastisch erhöhtes Suizidrisiko bei BPS + Substanzgebrauch
- ⚠Fremdgefährdung bei dissozialer PS — Gewaltanamnese systematisch erfragen, Meldepflichten beachten
- ⚠Therapieabbruch-Muster — gehäufte Abbrüche nach Beziehungskrisen oder Therapeutenwechsel sind typisch, aber klinisch riskant
Therapieansätze
Erste Wahl
DBTEvidenz Ad = 0.78 (groß)
Dialektisch-Behaviorale Therapie ist die am besten evaluierte Therapie für Borderline-PS (F60.31). Signifikante Reduktion von Suizidversuchen, Selbstverletzung, stationären Aufnahmen und Therapieabbrüchen. Vier Module: Achtsamkeit, Stresstoleranz, Emotionsregulation, Zwischenmenschliche Fertigkeiten. Standard-DBT umfasst Einzeltherapie, Skillsgruppe, Telefoncoaching und Intervision.
Quelle: S3-LL Borderline PS (AWMF 028-012, 2022), Empfehlung 4.1
SCHEMAEvidenz Ad = 0.71 (mittel-groß)
Schematherapie zeigt in RCTs signifikante Überlegenheit gegenüber unspezifischer Behandlung bei BPS. Fokus auf frühe maladaptive Schemata und Schema-Modi (Verlassenes Kind, Bestrafender Elternteil, Distanzierter Beschützer etc.). Besonders wirksam bei Patienten mit ausgeprägter Kindheitstraumatisierung und narzisstischer PS. Langzeitformat (2-3 Jahre).
Quelle: S3-LL Borderline PS (AWMF 028-012, 2022), Empfehlung 4.2
Zweite Wahl
Evidenz B
TP — Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) und Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP) als psychodynamische Verfahren. MBT: Verbesserung der Mentalisierungsfähigkeit (eigene und fremde Zustände verstehen). TFP: Bearbeitung primitiver Abwehrmechanismen (Spaltung, Idealisierung-Entwertung) in der therapeutischen Übertragung. Beide mit guter Evidenz für BPS.
Evidenz B
KVT — KVT-basierte Ansätze bei Cluster-C-Störungen (ängstlich-vermeidend, abhängig, anankastisch). Kognitive Umstrukturierung dysfunktionaler Grundannahmen, Expositionsübungen bei Vermeidungsverhalten. Kürzere Therapiedauer möglich als bei Cluster-B-Störungen.
Evidenz B
ACT — Bei Patienten mit starrer Erlebnisvermeidung, insbesondere Cluster-C-Störungen. Förderung psychischer Flexibilität. Komplementär zu DBT-Skills bei BPS mit chronischer Leere und Werteverlust.
Evidenz B
EMDR — Bei komorbider PTBS und traumaassoziierter PS-Symptomatik. Nicht als Monotherapie für PS, sondern ergänzend zur PS-spezifischen Behandlung nach ausreichender Stabilisierung.
Pharmakotherapie
Indikation: Keine Pharmakotherapie ist für die Behandlung der PS per se zugelassen oder als Monotherapie empfohlen. Medikation nur symptomorientiert und als Ergänzung zur Psychotherapie. Bei BPS: kurzfristig Stimmungsstabilisierer bei schwerer affektiver Instabilität, niedrigdosierte Antipsychotika bei pseudopsychotischen Symptomen, SSRI bei komorbider Depression. Cave: Benzodiazepine kontraindiziert bei BPS (Enthemmung, Abhängigkeitsrisiko).
Mittel der Wahl: SSRI (z.B. Sertralin, Fluoxetin) — bei komorbider Depression/Angst, Stimmungsstabilisierer (z.B. Lamotrigin, Valproat) — bei affektiver Instabilität, Niedrigdosierte Antipsychotika (z.B. Aripiprazol, Quetiapin) — bei pseudopsychotischen Symptomen, schwerer Impulsivität, Naltrexon — bei schwerer dissoziativer Symptomatik (off-label, Evidenz limitiert)
Die S3-Leitlinie betont ausdrücklich: Psychotherapie ist die Behandlung der Wahl bei PS. Pharmakotherapie soll zeitlich begrenzt und symptomorientiert eingesetzt werden. Regelmäßige Überprüfung der Medikation und Absetzversuche sind empfohlen. Polypharmazie vermeiden — bei BPS-Patienten häufiges Problem.
Spezielle Populationen
Adoleszente (14-18 Jahre): PS-Diagnose erst ab 18 Jahren empfohlen, aber dimensionale Beschreibung und störungsspezifische Therapie bereits früher möglich und sinnvoll. DBT-A (adaptierte Version für Adoleszente) mit guter Evidenz. Familienbezogene Arbeit essenziell. Frühe Intervention verbessert Langzeitprognose deutlich.
Komorbide Suchterkrankung: Duale Störungsbehandlung empfohlen (nicht sequenziell). DBT-S (Suchtadaptation) verfügbar. Abstinenz als Voraussetzung für Therapie ist bei BPS oft kontraproduktiv — stattdessen Harm Reduction. Suizidrisiko bei Komorbidität massiv erhöht.
Komorbide komplexe PTBS: Stabilisierungsphase vor Traumabearbeitung. DBT-PTSD (Bohus et al.) als integratives Verfahren entwickelt. Schematherapie mit Reparenting-Techniken. Keine isolierte Traumaexposition ohne ausreichende Affektregulationsfähigkeit.
Forensischer Kontext (F60.2 dissozial): Eingeschränkte Therapierbarkeit, insbesondere bei Psychopathy (PCL-R >30). Risikobasierte Behandlung statt heilungsbasierte. Keine konfrontativen Gruppentherapien bei hoher Psychopathy (kann Rückfallrisiko erhöhen).
Interventionen & Übungen
Arbeitsblätter
Empfohlene Arbeitsblätter
DBT Skills-Notfallkoffer
Zentrales Werkzeug der DBT: Individuelle Zusammenstellung von Skills für Krisensituationen. Patient hat eine sofort abrufbare Liste hilfreicher Strategien, geordnet nach Spannungsniveau.
Phase: Anfangsphase — Krisenstabilisierung
Emotionsprotokoll mit Regulation
Emotionen differenziert wahrnehmen, benennen und im Kontext verstehen lernen. Bei BPS zentral, da Alexithymie und emotionale Überflutung häufig nebeneinander existieren.
Phase: Arbeitsphase — Emotionsregulation
Persönlicher Notfallplan bei Krisen
Individueller Krisenplan mit gestuftem Vorgehen bei suizidalen Krisen oder Drang zu Selbstverletzung. Sollte frühzeitig erstellt und regelmäßig aktualisiert werden.
Phase: Gesamte Therapie — Sicherheitsplanung
Interpersoneller Beziehungskreis
Visualisierung interpersoneller Muster: Wer steht nah, wer fern? Wo gibt es Konflikte? Bei PS-Patienten besonders aufschlussreich — zeigt Idealisierung-Entwertung-Muster und soziale Isolation.
Phase: Arbeitsphase — Beziehungsanalyse
SORKC-Verhaltensanalyse
Funktionale Analyse von Problemverhalten (Selbstverletzung, Impulsdurchbrüche, Beziehungsabbrüche). Ergänzend zur DBT-Kettenanalyse einsetzbar, besonders in KVT-orientierten Settings.
Phase: Arbeitsphase — Verhaltensanalyse
Persönlicher Selbstfürsorge-Plan
PS-Patienten zeigen häufig massive Defizite in der Selbstfürsorge. Strukturierter Plan für basale Selbstversorgung (Ernährung, Schlaf, Bewegung, soziale Kontakte) als Grundlage für weitergehende Therapie.
Phase: Arbeitsphase — Alltagsstabilisierung
Werte-Kompass (ACT)
Bei BPS-Patienten mit Identitätsdiffusion und chronischer Leere: Werteexploration als Orientierungshilfe. Was ist mir wichtig, unabhängig von anderen? Unterstützt die Entwicklung eines stabilen Selbstbildes.
Phase: Arbeitsphase — Identitätsarbeit
Biografische Zeitleiste
Chronologische Aufarbeitung der Lebensgeschichte mit Fokus auf prägenden Beziehungserfahrungen, Traumata und Wendepunkten. Bei PS essenziell zum Verständnis der Entstehungsbedingungen.
Phase: Anfangsphase — Diagnostik und Beziehungsaufbau
Weitere Arbeitsblätter
Diary Card (DBT-Wochenkarte)Evidenz A
Tägliches Selbstmonitoring-Instrument der DBT. Erfasst Emotionsintensität, Drang zu Problemverhalten (Selbstverletzung, Suizidgedanken, Substanzkonsum), tatsächliches Problemverhalten und eingesetzte Skills. Grundlage für die Sitzungsstrukturierung — wird zu Beginn jeder Einzelsitzung besprochen.
Spalten: Tag • Emotionen (0-5) • Drang SVV (0-5) • Drang Suizid (0-5) • Problemverhalten (J/N) • Eingesetzte Skills
Schema-Modus-TagebuchEvidenz A
Selbstbeobachtungsinstrument der Schematherapie. Patient dokumentiert aktivierte Schema-Modi in Alltagssituationen — Auslöser, aktiven Modus, Bedürfnis des Kind-Modus, alternative Reaktion des Gesunden Erwachsenen. Fördert die Fähigkeit zur Modus-Erkennung und stärkt den Gesunden Erwachsenen.
Spalten: Situation • Aktivierter Modus • Emotion/Körper • Bedürfnis dahinter • Gesunder Erwachsener — Was hätte ich tun können?
Entspannungsverfahren
Empfohlene Übungen
5-Finger-Atmung
Erste Wahl bei dissoziativen Zuständen, Flashbacks und emotionaler Überflutung bei BPS. Sensorische Verankerung im Hier-und-Jetzt, wenn kognitive Interventionen nicht mehr greifen.
Empfohlener Einsatz: Akut bei Dissoziation oder extremer Anspannung (Spannungsniveau >7/10). Als feste Übung zu Sitzungsbeginn bei Patienten mit häufiger Dissoziation. 3-5 Min.
Sicherer Ort - Multisensorische Verankerung
Imaginative Stabilisierungstechnik. Aufbau einer inneren Ressource für Krisenmomente. Bei BPS: Vorsichtig einführen, da Imagination bei manchen Patienten Dissoziation triggern kann.
Empfohlener Einsatz: In ruhiger Sitzungssituation einüben (nicht in der Krise). Erst wenn sicher beherrscht, als Selbsthilfe-Skill nutzen. 10-15 Min.
Diaphragmatische Atmung (Bauchatmung)
Basale Regulationstechnik bei Hyperarousal und Anspannungszuständen. Niedrigschwellig, überall einsetzbar. Teil des TIPP-Skills-Repertoires der DBT.
Empfohlener Einsatz: Als Soforthilfe bei steigender Anspannung, vor schwierigen Gesprächen oder Expositionsübungen. 3-5 Min.
Progressive Muskelrelaxation (PMR)
Bei chronischer Anspannung und Schlafstörungen. CAVE: Bei BPS-Patienten mit Dissoziationsneigung mit Vorsicht einsetzen — Körperfokus und Entspannung können paradoxerweise Dissoziation triggern. Kurzversion bevorzugen.
Empfohlener Einsatz: Erst in der Sitzung unter Anleitung üben. Bei guter Verträglichkeit als Abendroutine. 10-15 Min (Kurzversion).
Spezifische Techniken
Eis-Skill (TIPP — Temperatur)
Hocheffektiver DBT-Skill bei akuter Hochspannung und Dissoziationsgefahr. Starker sensorischer Reiz (Eiswürfel, kaltes Wasser im Gesicht) aktiviert den Tauchreflex, senkt die Herzfrequenz und durchbricht dissoziative Zustände. Evidenzbasierte Alternative zu Selbstverletzung bei Spannungszuständen >7/10.
- 1.Eiswürfel in die Hand nehmen oder kaltes Wasser ins Gesicht spritzen (Achtung: nicht bei Herzerkrankungen)
- 2.Mindestens 30 Sekunden halten — den intensiven sensorischen Reiz bewusst wahrnehmen
- 3.Aufmerksamkeit auf die Kälteempfindung lenken: Wo spüre ich es am stärksten?
- 4.Spannungsniveau vor und nach der Übung einschätzen (0-10)
- 5.Bei Bedarf wiederholen — maximal 3 Durchgänge
Evidenz: Linehan (2015) — DBT Skills Training Manual. Evidenzgrad A. Physiologischer Mechanismus: Aktivierung des parasympathischen Nervensystems durch den Tauchreflex.
Sensorisches Grounding mit Gegenständen (Skills-Koffer)
Einsatz konkreter sensorischer Gegenstände zur Unterbrechung von Dissoziation, Flashbacks und Hochspannung. Der Patient trägt einen persönlichen 'Skills-Koffer' mit sich — eine Sammlung von Gegenständen, die verschiedene Sinne ansprechen (Ammoniak-Riechstift, Igelball, saure Bonbons, ätherisches Öl).
- 1.Skills-Koffer individuell zusammenstellen: Für jeden Sinn mindestens einen Gegenstand (Sehen, Hören, Riechen, Schmecken, Fühlen)
- 2.In ruhigem Zustand jeden Gegenstand ausprobieren und Wirksamkeit einschätzen
- 3.Spannungskurve beachten: Welcher Reiz wirkt bei welchem Spannungsniveau? (Igelball bei 5/10, Ammoniak bei 8/10)
- 4.Skills-Koffer immer greifbar haben — in Handtasche, auf Nachttisch, am Arbeitsplatz
- 5.Nach jeder Nutzung im Diary Card dokumentieren: Was habe ich benutzt? Hat es geholfen?
Evidenz: Bohus & Wolf-Arehult (2013) — Interaktives Skillstraining für BPS. Evidenzgrad A im Rahmen der DBT.
Achtsames Gehen (Walking Mindfulness)
Achtsamkeitsübung mit Bewegungskomponente, besonders geeignet für PS-Patienten, die bei Sitz-Meditationen dissoziieren oder unruhig werden. Die Aufmerksamkeit wird auf die Empfindungen beim Gehen gerichtet — Fußkontakt mit dem Boden, Gewichtsverlagerung, Muskelaktivität. Doppelter Effekt: Achtsamkeitstraining + körperliche Aktivierung.
- 1.Einen ruhigen Weg von ca. 10-15 Schritten wählen (Innenraum oder Außen)
- 2.Im normalen Tempo beginnen und langsam verlangsamen — Aufmerksamkeit auf die Füße richten
- 3.Jeden Schritt bewusst wahrnehmen: Anheben — Vorwärtsbewegen — Aufsetzen — Gewicht verlagern
- 4.Bei Gedanken: Freundlich bemerken und zurück zur Wahrnehmung des Gehens
- 5.Am Ende des Weges kurz innehalten, umdrehen, zurückgehen — 5-10 Minuten insgesamt
- 6.Variante bei Dissoziation: Barfuß gehen, Aufmerksamkeit auf verschiedene Bodenoberflächen
Evidenz: Kabat-Zinn (2013) — Full Catastrophe Living. Adaptiert für BPS in DBT-Achtsamkeitsmodul. Evidenzgrad B.
Muster & Fallstricke
Typische Muster
Idealisierung und Entwertung (Spaltung)
Typisch für BPS: Andere (auch Therapeuten) werden zunächst idealisiert ('Sie sind der beste Therapeut, den ich je hatte'), bei Enttäuschung schlagartig entwertet ('Sie verstehen mich überhaupt nicht, Sie sind inkompetent'). Zugrunde liegt die Unfähigkeit, ambivalente Repräsentationen zu integrieren — alles ist entweder gut oder schlecht.
Beispiel: Patientin idealisiert die Therapeutin 3 Monate lang, berichtet außerhalb der Therapie begeistert. Nach einer Terminverschiebung: 'Sie haben mich noch nie ernst genommen. Sie sind wie alle anderen.' Droht mit Therapieabbruch.
Intervention: Spaltung benennen, ohne den Patienten zu beschämen: 'Ich merke, dass ich letzte Woche noch der beste Therapeut war und jetzt der schlechteste. Vielleicht bin ich beides nicht — sondern ein Therapeut, der Ihnen manchmal hilfreich ist und manchmal auch Fehler macht.' Konsistenz und Beziehungskontinuität aufrechterhalten.
Selbstverletzung als Emotionsregulation
60-80% der BPS-Patienten zeigen nicht-suizidale Selbstverletzungen (NSSV). Funktionen: Spannungsreduktion (häufigste), Selbstbestrafung, Beendigung dissoziativer Zustände, Kommunikation von Leid. Wichtig: NSSV von Suizidalität differenzieren — verschiedene Mechanismen und Interventionen, aber NSSV ist ein starker Risikofaktor für Suizid.
Beispiel: Patient ritzt sich nach einem Streit mit der Partnerin: 'Danach war die Anspannung sofort weg. Ich konnte wieder atmen. Ich weiß, dass es falsch ist, aber nichts anderes hilft so schnell.' Spannungsniveau fiel von 9/10 auf 3/10 innerhalb von Sekunden.
Intervention: Keine Moralisierung ('Das dürfen Sie nicht'). Funktion validieren, Alternativ-Skills erarbeiten: 'Die Selbstverletzung hat eine Funktion — Spannungsabbau. Wir suchen gemeinsam Wege, die dieselbe Funktion erfüllen, ohne Ihren Körper zu verletzen.' TIPP-Skills (Eis, Ammoniak), Kettenanalyse zur Identifikation früherer Interventionspunkte.
Chronische Leere und Identitätsdiffusion
BPS-Patienten beschreiben häufig ein tiefes Gefühl innerer Leere, begleitet von der Unfähigkeit, ein stabiles Selbstbild aufrechtzuerhalten ('Ich weiß nicht, wer ich bin'). Identität, Werte, Ziele und teils die sexuelle Orientierung können instabil sein. Das Leere-Gefühl wird oft mit Substanzkonsum, riskantem Verhalten oder intensiven Beziehungen kompensiert.
Beispiel: Patient: 'Wenn ich allein bin, weiß ich nicht, wer ich bin. Ich übernehme immer die Interessen und Meinungen meines Partners. Wenn die Beziehung endet, ist nichts mehr übrig.' Beschreibt das Leere-Gefühl als 'ein schwarzes Loch in mir'.
Intervention: Wertearbeit (Werte-Kompass), Aufbau von Aktivitäten unabhängig von Beziehungen. In der Schematherapie: Bedürfnisse des 'Verlassenen Kindes' erkennen. In der DBT: Opposite Action bei Leere (Aktivierung, nicht Rückzug). Langfristig: stabile therapeutische Beziehung als 'Übergangsobjekt' zur Identitätsentwicklung.
Therapie-Dropout und Beziehungsabbrüche
PS-Patienten, insbesondere mit BPS, zeigen die höchsten Therapieabbruch-Raten (bis 50% in unspezifischer Behandlung). Abbrüche folgen oft demselben Muster wie Beziehungsabbrüche: Idealisierung → Enttäuschung → Flucht. Weitere Gründe: Angst vor Nähe/Abhängigkeit, Wut auf den Therapeuten, Scham nach Selbstenthüllung.
Beispiel: Patient erscheint nach einer emotional intensiven Sitzung nicht mehr. Auf Nachfrage: 'Ich habe Ihnen zu viel erzählt. Sie denken jetzt bestimmt, ich bin verrückt. Außerdem bringt die Therapie sowieso nichts.'
Intervention: Proaktiv in der Therapie thematisieren: 'Es ist normal, dass es Momente geben wird, in denen Sie die Therapie abbrechen wollen. Lassen Sie uns vorher vereinbaren, was wir dann tun.' Non-Attend-Protokoll: Bei Nichterscheinen aktiv Kontakt aufnehmen (Brief/SMS). Commitment-Strategien aus der DBT.
Grenztestung in der therapeutischen Beziehung
BPS-Patienten testen oft unbewusst die Grenzen des Therapeuten: Terminüberschreitungen, Anrufe außerhalb der vereinbarten Zeiten, Forderungen nach Sonderbehandlung, Spaltung im Behandlungsteam. Zugrunde liegt die Frage: 'Bleibst du, auch wenn ich schwierig bin? Hältst du aus, was ich aushalte?' — Prüfung der Beziehungssicherheit.
Beispiel: Patientin ruft wiederholt nach 22 Uhr an, obwohl Telefoncoaching auf 8-20 Uhr begrenzt ist. Bei Erinnerung an die Vereinbarung: 'Wenn Ihnen mein Wohlergehen wirklich wichtig wäre, würden Sie auch nachts rangehen.' Droht mit Selbstverletzung.
Intervention: Klare, nicht-strafende Grenzsetzung: 'Ich kann nachts nicht erreichbar sein und gleichzeitig tagsüber ein guter Therapeut für Sie sein. Lassen Sie uns gemeinsam einen Plan erstellen, was Sie nachts statt des Anrufs tun können.' Grenzen konsistent halten — Inkonsequenz verstärkt das Muster. Grenztestung als Information über die Beziehungsdynamik nutzen.
Therapeutische Fallstricke
⚠ In die Spaltung einsteigen (good cop/bad cop im Team)
Folge: Patient spaltet Behandlungsteam: Ein Behandler wird idealisiert, andere entwertet. Ohne Abstimmung reagiert jeder aus seiner 'Rolle' — Idealisierter gibt nach, Entwerteter grenzt sich ab. Team wird dysfunktional, Patient reenactet familiäres Drama.
✓ Regelmäßige Teamabstimmung (Intervision). Einheitliches Vorgehen vereinbaren. Spaltung im Team als diagnostische Information nutzen: 'Was reenactet der Patient mit uns?' Transparenz gegenüber dem Patienten: 'Wir sprechen uns im Team ab.'
⚠ Therapieschädigendes Verhalten nicht adressieren
Folge: Zu-spät-Kommen, Absagen, Diary Card nicht ausfüllen, Substanzkonsum vor Sitzungen — wenn dies nicht besprochen wird, signalisiert der Therapeut, dass die Therapiestruktur verhandelbar ist. Langfristig wird die Therapie unwirksam.
✓ DBT-Hierarchie beachten: Therapieschädigendes Verhalten steht an Position 2 (nach suizidalem Verhalten). Kettenanalyse auch für therapieschädigendes Verhalten durchführen. Nicht beschuldigen, sondern verstehen: 'Was hat Sie davon abgehalten zu kommen?'
⚠ Überfokussierung auf Trauma in der Anfangsphase
Folge: Konfrontative Traumaarbeit ohne ausreichende Affektregulationsfähigkeit führt zu Dekompensation, verstärkter Dissoziation und Therapieabbruch. BPS-Patienten brauchen erst Stabilisierung und Skills.
✓ Phasenbasiertes Vorgehen: (1) Stabilisierung und Skills-Aufbau, (2) Traumabearbeitung (erst wenn Affektregulation stabil), (3) Integration. DBT-PTSD als evidenzbasiertes integratives Vorgehen.
⚠ Eigene Grenzen nicht wahren (Helfer-Burnout)
Folge: Therapeut reagiert zunehmend erschöpft, gereizt oder distanziert. Patient spürt die Veränderung und interpretiert sie als Ablehnung — Teufelskreis der Beziehungsverschlechterung.
✓ Eigene Belastungsgrenzen realistisch einschätzen. Maximal 2-3 BPS-Patienten gleichzeitig. Supervision und Intervision sind Pflicht, nicht optional. Eigene Frühwarnzeichen für Burnout kennen.
⚠ Patient mit Diagnose 'PS' labeln und aufgeben
Folge: Der Stigma-Effekt der PS-Diagnose kann dazu führen, dass Therapeuten den Patienten als 'schwierig' und 'untherapierbar' einordnen. Selbsterfüllende Prophezeiung: Resignierter Therapeut → schlechtes Therapieergebnis → 'Bestätigung' der Untherapierbarkeit.
✓ Aktuelle Forschung kennen: PS, insbesondere BPS, sind gut behandelbar. 85% remittieren innerhalb von 10 Jahren. Spezifische Therapieverfahren (DBT, Schematherapie, MBT) zeigen große Effektstärken. Motivation und Haltung hinterfragen.
Gegenübertragung
Hilflosigkeit und Ohnmacht — 'Nichts, was ich tue, hilft': Häufig bei BPS-Patienten, insbesondere bei chronischer Suizidalität. Therapeut kann das Leere- und Hilflosigkeitsgefühl des Patienten identifikatorisch übernehmen. Supervision nutzen: Ist die Hilflosigkeit meine oder die des Patienten? Kleine Fortschritte aktiv suchen und benennen.
Wut und Ablehnung — 'Der Patient manipuliert mich': Reaktion auf Grenztestung, Entwertung oder emotionale Erpressung. Das Wort 'Manipulation' hinterfragen — BPS-Patienten handeln meist aus Not, nicht aus Kalkül. Eigene Wut als diagnostische Information nutzen: Was aktiviert der Patient in mir? Intervision mit Kollegen, die den Patienten nicht behandeln.
Überinvolvierung und Rettungsfantasien — 'Ich bin der Einzige, der helfen kann': Spiegelung der Idealisierung. Gefahr: Grenzen aufweichen, Sondersettings schaffen, andere Behandler abwerten. Supervision: Bin ich in die Spaltung eingestiegen? Grenzen konsequent halten — das IST die therapeutische Intervention.
Angst vor dem Patienten — Vermeidung konfrontativer Interventionen: Angst vor emotionalen Ausbrüchen, Suiziddrohungen oder Therapieabbruch kann dazu führen, dass notwendige Interventionen (Grenzsetzung, Kettenanalyse, Konfrontation mit Widersprüchen) vermieden werden. Supervision: Was genau befürchte ich? Klare Haltung: Freundliche Konfrontation ist therapeutisch, Vermeidung ist es nicht.
Leitlinien
S3-Leitlinie Borderline-Persönlichkeitsstörung
Version 2022 • AWMF 028-012
Kernempfehlungen
A
Psychotherapie ist die Behandlung der Wahl bei Borderline-PS. Störungsspezifische Psychotherapieverfahren (DBT, MBT, Schematherapie, TFP) sollen bevorzugt eingesetzt werden.
Mehrere RCTs zeigen signifikante Überlegenheit störungsspezifischer Verfahren gegenüber unspezifischer Behandlung (Cristea et al., 2017)
A
Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) soll als störungsspezifisches Therapieverfahren bei BPS angeboten werden, insbesondere bei Selbstverletzung und Suizidalität.
Linehan et al. (2006): Signifikante Reduktion von Suizidversuchen (HR 0.48), Selbstverletzung und stationären Aufnahmen
A
Schematherapie soll als störungsspezifisches Therapieverfahren bei BPS angeboten werden.
Giesen-Bloo et al. (2006): Schematherapie signifikant wirksamer als TFP über 3 Jahre, geringere Abbruchrate
A
Pharmakotherapie soll nicht als alleinige Therapie der BPS eingesetzt werden. Medikation kann kurzfristig und symptomorientiert ergänzend zur Psychotherapie erwogen werden.
Cochrane Review (Stoffers-Winterling et al., 2022): Keine Evidenz für Medikation als Monotherapie bei BPS
B
Bei BPS mit komorbider PTBS soll die traumaspezifische Behandlung in die PS-Behandlung integriert werden. Eine sequenzielle Behandlung (erst PS, dann Trauma) ist nicht notwendig.
Bohus et al. (2020) — DBT-PTSD: Integrierte Behandlung zeigt große Effekte (d = 1.01) ohne erhöhtes Risiko
KKP
Die Behandlungsdauer soll dem Schweregrad der Störung angemessen sein. Bei mittlerer bis schwerer BPS werden mindestens 1-3 Jahre störungsspezifische Therapie empfohlen.
Klinischer Konsens — Langzeitstudien zeigen progrediente Besserung über 2-4 Jahre
Weitere Leitlinien & Empfehlungen
NICE Clinical Guideline: Borderline Personality Disorder — Recognition and Management
National Institute for Health and Care Excellence (UK), 2009 (updated 2018) — Internationale Referenzleitlinie für BPS. Empfiehlt DBT, MBT und Schematherapie. Betont: Keine routinemäßige Pharmakotherapie für BPS. Wichtiger Fokus auf Krisenmanagement und Teamarbeit.
APA Practice Guideline: Borderline Personality Disorder
American Psychiatric Association, 2001 (Revision geplant) — US-Leitlinie, veraltet aber historisch relevant. Empfiehlt multimodalen Ansatz: Psychotherapie + ggf. Pharmakotherapie. Aktuellere APA-Empfehlungen in Review-Artikeln.
S2k-Leitlinie Persönlichkeitsstörungen
DGPPN, DGPT, DKPM (in Entwicklung) — Übergreifende Leitlinie für alle PS-Typen (nicht nur Borderline). Bisher nur S2k-Qualität für Nicht-Borderline-PS. Cluster-C-Störungen und narzisstische PS sind evidenzbasiert weniger gut abgedeckt.
S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen
DGPPN, 2019 — Ergänzende Leitlinie für psychosoziale Maßnahmen (Soziotherapie, betreutes Wohnen, Arbeitsrehabilitation) bei schweren PS-Verläufen mit funktionellen Einschränkungen.
Literatur
Grundlagenwerke
Linehan MM (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. Guilford Press.
Grundlagenwerk der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT). Revolutionierte die Behandlung der BPS durch die Integration von Verhaltenstherapie mit Zen-buddhistischen Achtsamkeitsprinzipien. Erste empirisch validierte Therapie für BPS.
Linehan MM (2015). DBT Skills Training Manual. Guilford Press, 2. Auflage.
Vollständiges Manual für das DBT-Skillstraining mit allen vier Modulen. Enthält Handouts und Arbeitsblätter. Internationale Standardreferenz für DBT-Therapeuten.
Young JE, Klosko JS, Weishaar ME (2003). Schema Therapy: A Practitioner's Guide. Guilford Press.
Grundlagenwerk der Schematherapie. Beschreibt 18 frühe maladaptive Schemata und Schema-Modi. Integrativer Ansatz aus KVT, Gestalttherapie, Bindungstheorie und psychodynamischen Konzepten. Besonders wirksam bei BPS und narzisstischer PS.
Bohus M, Wolf-Arehult M (2013). Interaktives Skillstraining für Borderline-Patienten. Schattauer, 2. Auflage.
Deutschsprachiges DBT-Skillstraining-Manual, angepasst an das deutsche Versorgungssystem. Praxisnah mit konkreten Übungen und Arbeitsblättern. Standardwerk in deutschen DBT-Programmen.
Dulz B, Herpertz SC, Kernberg OF, Sachsse U (2011). Handbuch der Borderline-Störungen. Schattauer, 2. Auflage.
Umfassendstes deutschsprachiges Kompendium zur BPS. Deckt Ätiologie, Diagnostik, alle Therapieverfahren und Spezialthemen (Forensik, Adoleszenz, Komorbidität) ab. Über 100 Autoren.
Kernberg OF (1984). Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. Yale University Press.
Klassiker der psychodynamischen PS-Therapie. Begründete die Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP). Konzepte der Borderline-Persönlichkeitsorganisation, Spaltung und primitiver Abwehrmechanismen.
Meta-Analysen
Cristea IA, Gentili C, Cotet CD, Palomba D, Barbui C, Cuijpers P (2017). Efficacy of Psychotherapies for Borderline Personality Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry.
Alle störungsspezifischen Therapien (DBT, MBT, Schematherapie, TFP) sind wirksam bei BPS. DBT zeigt die stärkste Evidenz für Reduktion von Selbstverletzung und Suizidalität. Schematherapie zeigt die niedrigsten Abbruchraten.
Storebø OJ, Stoffers-Winterling JM, Völlm BA et al. (2020). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews.
DBT reduziert Selbstverletzung signifikant (RR 0.52). MBT reduziert suizidales Verhalten. Schematherapie zeigt die breiteste Symptomverbesserung über 3 Jahre. Allgemeine Therapiequalität verbessert sich mit störungsspezifischem Training.
Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, Jackson M, Fitzmaurice GM (2012). Attainment and stability of sustained symptomatic remission and recovery among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects: a 16-year prospective follow-up study. American Journal of Psychiatry.
McLean-Studie: 85% der BPS-Patienten erreichen innerhalb von 10 Jahren Symptomremission. Jedoch nur 50% erreichen gute psychosoziale Funktionsfähigkeit. Symptomremission ≠ funktionelle Recovery.
Bohus M, Kleindienst N, Hahn C et al. (2020). Dialectical Behavior Therapy for Posttraumatic Stress Disorder (DBT-PTSD) Compared With Cognitive Processing Therapy (CPT) in Complex Presentations of PTSD in Women Survivors of Childhood Abuse. JAMA Psychiatry.
DBT-PTSD zeigt bei komplexer PTBS mit BPS-Komorbidität große Effekte (d = 1.01 für PTBS-Symptome) und ist CPT überlegen. Integrierte Behandlung (PS + Trauma) ist sequenzieller Behandlung vorzuziehen.
Praxisleitfäden
Bohus M, Wolf-Arehult M (2013). Interaktives Skillstraining für Borderline-Patienten. Schattauer.
ISBN: 978-3-7945-2893-3Praxisorientiertes DBT-Skillstraining-Manual für den deutschsprachigen Raum. Enthält alle vier Module mit konkreten Übungen, Arbeitsblättern und Therapeutenanleitungen. Standardwerk in deutschen DBT-Netzwerken.
Roediger E (2016). Schematherapie — Grundlagen, Modell und Praxis. Schattauer.
ISBN: 978-3-7945-3161-2Deutschsprachige Einführung in die Schematherapie. Praxisnah mit Fallbeispielen, insbesondere für BPS und narzisstische PS. Integration von Modi-Modell, Stühlearbeit und Imagery Rescripting.
Bateman AW, Fonagy P (2015). Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT). Psychosozial-Verlag.
ISBN: 978-3-8379-2519-7Deutschsprachiges MBT-Manual. Beschreibt die Theorie der Mentalisierung und deren Störung bei BPS. Konkrete Interventionen zur Förderung der Mentalisierungsfähigkeit im therapeutischen Setting.
Herpertz SC, Wenning B (2019). Borderline-Störung — Modelle, Therapie, Management. Schattauer.
ISBN: 978-3-608-40049-3Aktuelles deutschsprachiges Lehrbuch zur BPS. Umfassender Überblick über Neurobiologie, Diagnostik, störungsspezifische Therapieverfahren und Versorgungsstrukturen. Herpertz ist Mitherausgeberin der S3-Leitlinie.